输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床分析

・５８８４・　吉林医学２０１１年１０月第３２卷第２８期　１８　ｃｍ×９　ａｍ。血管蒂长８　ｃｍ以上，易于解剖、旋转幅度大、覆　盖范围广，逆行岛状皮瓣转位时可游离血管蒂至跗骨窦水平。　皮瓣的皮下脂肪少，不臃肿，肤色外观好，耐磨擦，血运丰富，　抗感染能力强，可获得一块较好的岛状皮瓣或游离皮瓣。　蒂，并仔细检查防止扭转嵌压，影响皮瓣血运。　４参考文献　［１］冯承臣．外踝上皮瓣的临床应用［Ｊ］．中华显微外科杂　志，１９９ｏ，ｌ３（２）：７５．　３．３　皮瓣切取注意事项：外踝上皮瓣是腓动脉远端发出的穿　支血管为蒂的皮瓣，由于腓动脉穿支存在一定的解剖变异，术　前应用多普勒超声血流仪测定穿支血管位置，并确认足背动　脉完好。切取皮瓣时，可先切开皮瓣前侧，在深筋膜下、趾长　伸肌与腓骨短肌之间寻找皮支血管，然后根据穿支血管进入　皮瓣的位置，调整皮瓣设计，以使皮瓣转移后能够无张力地覆　盖创面。为保证血管不受损伤，可包括宽约１～２　ｃｍ的筋膜　［２］候春林，顾玉东．皮瓣外科学［Ｍ］．上海：上海科学技　术出版社，２００６：６５５．　［３］　钟世镇，徐达传．小腿和足外侧部有关皮瓣的解剖学依　据［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，１９９０，８（２）：９３．　［收稿日期：２０１１—０８—１６编校：费越／郑英善］　输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床分析　马军（江苏省宜兴市中医医院，江苏宜兴２１４２００）　［摘要］　目的：探讨输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法：采用回顾性分析的方法，分析收治　的输尿管结石患者临床资料，依据治疗方式不同分为观察组和对照组。结果：观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，观察组　术后并发症发生率、复发率均明显低于对照组，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结论：输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石临床效　果明显，预后良好，值得Ｉｌ伍床推广应用。　［关键词］　输尿管硬镜；钬激光碎石术；输尿管结石　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃｕｒｉｎｇ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｂｙ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｃｌａｓｔｙ　ｕｎｄｅｒ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ　ＭＡ　Ｊｕｎ（Ｔｈｅ　１ｔ９ｓｔ￣ｉｔａｌ　ｏｆ　ＴＣＭ，Ｙｉｘｉｎｇ　Ｃｉｔｙ．Ｙｉｘｉｎｇ　２１４２００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃｕｒｉｎｇ　ｕｒｅｔｅｒｌａ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｂｙ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｃｌａｓｔｙ　ａｎｄｅｒ　ｕｒｅｔｅｒｏ—　ｓｃｏｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎ—　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃ—　ｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｅｌａｐｓｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔ　ｏｆ　ｃｕｒｉｎｇ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　ｂｙ　ｈｏｌｍｉｌｉｎ　ｌａ—　ｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｃｌａｓｔｙ　ｕｎｄｅｒ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ　ｉｓ　ｇｏｏｄ　ａｎｄ　ｅｕｓｅｍｉａ，ｗｈｉｃｈ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｗｉｄｅｌｙ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ；Ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｃｌａｓｔｙ；Ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｃａｌｃｕｌｕｓ　输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，因其可能发生嵌顿　造成梗阻，引起患者出现持续性的肾绞痛，严重者可能出现输　积水者３６４例，。肾盂中重度积水者７９例　结石大小：０．４　Ｃｎｌ×　０．６　ｃｍ～２．０　ｃｍ×２．６　ｃｍ。患者均在知情同意的情况下参与　尿管、肾积水，肾衰等。‘。　。本研究通过对我院收治的输尿管　结石患者临床治疗情况进行观察和分析，现报告如下。　本次调查，依据治疗方式不同分为观察组（输尿管硬镜联合钬　激光碎石术组）３８８例和对照组（体外冲击波碎石治疗组）１　１２　例，两组患者性别构成比例、年龄分布、临床症状、输尿管位　１资料与方法　１．１　一般资料：选取我院２００７年１月～２０１０年１２月泌尿外　置、结石大小、合并息肉情况等一般资料经过统计学分析比　较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），提示本研究结果具有可比　性。　科收治的输尿管结石患者５００例作为观察对象，其中男　３６５例，女１３５例，年龄３５—７５岁，平均（５６．５±１５．６）岁。临　１．２治疗方法：对照组采用体外冲击波碎石治疗。观察组　患者通过连续硬脊膜外阻滞麻醉（或蛛网膜下腔阻滞麻醉），　床症状：腰腹部绞痛４３２例，向腹股沟部放射性疼痛６８例，患　者经过临床诊断、Ｂ超检查、肾盂造影等对结石所在部位进行　定位，输尿管左侧３０８例，输尿管右侧１５９例，双侧３３例。输　尿管上段结石１９９例，输尿管中段结石１７９例，输尿管下段结　石１２２例，远端输尿管狭窄３５例，狭窄长度为０．６～１．１　ｃｍ，　合并息肉或者肉芽组织包裹结石１６４例。Ｂ超检查肾盂轻度　取膀胱截石位，通过ｗｏⅡ８．０／９，８　Ｆ输尿管硬镜、美国科医人　钬激光碎石机（６０　ｗ），在电视监测情况下，一边注人水一边　将输尿管硬镜经由尿道插入膀胱，在斑马导丝的引导下，采用　旋转上挑入镜法，将输尿管硬镜逆行插入患侧输尿管，控制好　注水压力和速度，从而保持手术视野清晰，缓慢的推进输尿管　吉林医学２０１１年１Ｏ月第３２卷第２８期　硬镜贴近到结石处。调整钬激光的功率１．５～２．０　Ｊ，脉冲频　率为１０～２５　Ｈｚ。经由输尿管硬镜的工作通道导人激光光纤　到达结石表面，首先从边缘开始碎石，应用“蚕食”法将结石逐　步击碎成为１—２　Ｅｌｍ大小，尽可能避免激光光束接触到输尿　管壁，造成不必要的损伤。结合患者临床特点和结石的实际　情况，适当的对钬激光功率进行提高，先给予钬激光汽化、切　割直到显露结石下端为止，再进行碎石处理。对于输尿管上　段结石患者，结石的下方输尿管扭曲相对较大，输尿管硬镜的　上行较为困难的，可以改变患者当前的体位，头低脚高１０。一　１５。，并且抬高患者的肋脊区，相对上移肾脏，延展输尿管，利　于输尿管硬镜的进入。输尿管硬镜逆行到结石后，适当的调　整患者体位头高脚低位１５。一３Ｏ。，再进行碎石，可以防止结石　向肾盂、肾盏漂移，无法彻底清除结石。碎石之后患侧的输尿　管常规留置双Ｊ管作为内支架引流，留置导尿管１—５　ｄ，术后　３周一３个月根据结石排出情况拔除双Ｊ管。　１．３观察指标　１．３．１　观察输尿管结石患者临床疗效：治愈：患者临床症状　消失，输尿管结石完全排除，复查无结石，尿常规恢复正常；有　效：患者临床症状明显缓解，输尿管结石部分排除　复查结石　形状改变比治疗前缩小或结石粉碎，尿常规明显恢复；无效：　经过治疗后结石未排除，复查结石无改变。总有效率＝治愈　率＋有效率。　１．３．２　观察输尿管结石患者术后并发症和复发率情况。　１．４统计学分析：采用统计学软件ＳＰＳＳ　１２．０建立数据库，　通过卡方检验分析，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１　观察组和对照组临床治疗疗效的比较：见表１。观察组　临床治疗总有效率明显高于对照组，Ｐ＜０．０５为差异均有统　计学意义。　表ｌ观察组和对照组临床治疗疗效的比较［例（％）］　２．２　观察组和对照组患者术后并发症和复发率情况：对照组　１１２例，术后并发症８例（７．１％），复发率２５例（２２．３％）；观　察组３８８例，术后并发症０例，复发率７例（１．８％）。观察组　术后并发症发生率、复发率均明显低于对照组，Ｐ＜０．０５为差　异均有统计学意义。　３讨论　近年来随着人们饮食结构的改变，使得输尿管结石发病　率的逐渐增高，输尿管结石引起的嵌顿，不仅给患者带来巨大　痛苦，同时也严重影响患者日常生活和肾脏正常的生理功能，　选择合适有效的治疗方法成为我科近来研究的热点问　・５８８５・　题　］。体外冲击波碎石治疗是较常用的方法之一，但是其　对于结石嵌顿的炎性肉芽包裹、结石大小、密度和定位困难的　结石的清除效果稍差　］。输尿管硬镜技术是近年来不断发　展的泌尿外科腔内微创治疗技术之一，常规进镜方法是进镜　前首先放置斑马导丝进行引导，在直视的情况下翻转输尿管　硬镜并且上挑输尿管开１３进入输尿管　Ｊ。输尿管硬镜进入　后，要保持均匀的用力，动作轻柔，禁止在视野不清晰的情况　下，盲目的进镜，造成对输尿管壁的损伤　另外对于输尿管开　口狭窄者，行输尿管开口气囊扩张后进镜，或者在直视条件下　钬激光切开输尿管狭窄开口，然后再进镜。钬激光是一种以　钇铝石榴石晶体中的钬为工作介质的脉冲式固体激光，其主　要以脉冲方式发射波长２　１００　ｎｎｌ的激光，发射时间为０．２５　ｓ，　瞬间功率１０　ｋＷ，组织穿透深度一般不足０．５　ｍｍ，对周围组织　热损伤极小，可以避免对输尿管黏膜造成严重损伤。钬激光　碎石机是通过光导纤维传输，可以用于切割软组织，也可以粉　碎各种成分和密度的输尿管结石。其作用机理主要是通过光　纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡将能量传至结石，引　起结石碎裂。同时对输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎　石时一并用钬激光予以处理。本研究通过输尿管硬镜钬激光　治疗的观察组和体外冲击波治疗的对照组进行比较，结果表　明，观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，观察组术后并　发症发生率、复发率均明显低于对照组。综上所述，输尿管硬　镜钬激光治疗输尿管结石临床效果明显，预后良好，值得临床　推广应用。　４参考文献　［１］宋业平，张祖豹，何昶．经尿道输尿管镜下钬激光碎　石术处理复杂输尿管结石［Ｊ］．上海医学，２００８，３１（５）：３５９．　［２］　丁银满，王正权，胡志华．输尿管硬镜钬激光碎石术治　疗输尿管结石（附６１例报告）［Ｊ］．昆明医学院学报，２００９，３０　（６）：１３２．　［３］　杨斌，柳兴明，汪辉，等．经尿道输尿管镜下钬激光　碎石治疗输尿管结石［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（２４）：２１．　［４］　朱黄辉．钬激光输尿管镜下碎石术治疗输尿管结石１９６　例［Ｊ］．河北中医，２００９，３１（１０）：１４９３．　［５］　彭英峰，李勇，张波，等．输尿管镜下钬激光碎石术　治疗输尿管结石疗效观察［Ｊ］．山东医药，２００９，４９（２２）：４４．　［６］　孙友刚，吴兴锋，林学勇，等．输尿管硬镜联合钬激光碎　石术治疗输尿管结石２２例体会［Ｊ］．海南医学，２００９，２０（３）：　７０．　［７］杨登科，陈书奎，焦湘，等．不同微创方法治疗输尿管　上段结石的比较分析［Ｊ］．中华腔镜泌尿外科杂志，２０１０，４　（１）：４１．　［８］邓助朋，陈宁，李辉华，等．输尿管镜钬激光和气压弹　道碎石术治疗输尿管结石的比较［Ｊ］．中外医疗，２０１０，２（４）：　１４．　［收稿日期：２０１１—０６—１０编校：李晓飞／杨宇］