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颈椎间盘突出病例模板

2024-02-17 来源:爱问旅游网


颈椎病病例模板

主诉:颈肩部及右上肢疼痛10年余,加重半月。

现病史:患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部,背伸及向右旋转时症状加重,且向右上肢放射,患者曾口服药物治疗,症状有所缓解,半月前因劳累出现颈肩部疼痛,自服药物(具体药物不详)效果不佳,患者为做进一步的治疗,遂来我院就诊,以“颈椎病”为诊断收住我科治疗,入院时见神志清,精神可,自发病来饮食、睡眠可,大小便正常。

既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史,否认有其他药物及食物过敏史。

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个人婚育家族史:生于原籍,生活环境可,无长期外地居住史,否认到过疫区,已婚,否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查

体温(T)℃ 脉搏(P)68次/分 呼吸(R)17次/分 血压(BP)124/74mmhg

发育正常,营养中等,神志清,精神可,言语清,面色红润,表情自若,舌质淡,苔薄,脉细弱,自由体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅正常无畸形,颈部触之少僵硬,颈动脉无异常搏动,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺触诊不肿大,胸廓正常无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心率:68次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛,神经系统检查:生理反射存在,

病理反射未引出,前后二阴未查。

专科检查: 颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈4-7棘突右侧有压痛,且向右上肢放射,右侧臂丛神经牵拉(+),右侧椎间孔挤压试验(—),扣顶试验(+),屈颈试验(—),双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏征(—),上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。

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辅助检查:

颈椎DR示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘形成。

入院诊断

西医诊断:颈椎病

医师:

首次病程记录

2015-1-26 11am

病例要点:患者XXX,XX,XX岁,患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余,加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部,背伸及向右旋转时症状加重,且向右上肢放射,患者曾口服药物治疗,症状有所缓解,半月前因劳累出现颈肩部疼痛,自服药物(具体药物不详)效果不佳,患者为做进一步的治

疗,遂来我院就诊,以“颈椎病”为诊断收住我科治疗,入院时见神志清,精神可,自发病来饮食、睡眠可,大小便正常。专科情况:颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈4-7棘突右侧有压痛,且向右上肢放射,右侧臂丛神经牵拉(+),右侧椎间孔挤压试验(—),扣顶试验(+),屈颈试验(—),双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏征(—),上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。颈椎DR示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘形成。

中医辨病辨证依据:患者因长年劳累工作,致颈部筋肉损伤,筋肉损伤则局部气血运行不畅,气行不畅则气滞,血行不畅则血瘀,气滞血瘀,致经络不通,不通则不荣,故见颈部所过经脉疼痛不适,舌质暗为有瘀之征,苔薄为病尚在表,弦脉主瘀,紧脉主痛,故本病辨证当属气滞血瘀。

西医诊断依据:

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(1)长期劳累史;

(2)颈肩部及右上肢疼痛10年余,加重半月。

(3)颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,活动受限,触之颈4-7棘突右侧有压痛,且向右上肢放射,右侧臂丛神经牵拉(+),右侧椎间孔挤压试验(—),扣顶试验(+),屈颈试验(—),双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在,双手霍氏征(—),上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。

(4)颈椎DR示:颈椎生理曲度变直,C5/6、C6/7椎间隙变窄,椎体前缘有骨赘形成。

鉴别诊断:本病依据以上症状、体征当初步诊断为“颈椎病”,辨证当与偏头疼相鉴别,它以反复发作性疼痛为主,发作时,患者多伴有先兆症状,常为视觉障碍,如:闪光、暗点、偏盲等,约持10—30分钟不等,继之则剧痛、肿胀或刺痛,多伴有恶心、呕吐,持续数小时后反复发作。本患者颈项部疼痛发作时无恶心、呕吐症状,也无视觉障碍,通过临床症状

及颈椎MRI不难鉴别,故本病当诊断为“颈椎间盘突出症”,而应排除“偏头疼”。

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初步诊断:

西医诊断:颈椎病

治疗计划:

1、理疗科二级护理;

2、普食;

3、中频电治疗、电针,颈椎病推拿的理疗治疗。

4、中西药综合应用治疗

医师:)

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