持续质量改进在预防恶性血液病患者中心静脉置管感染中的应用

浙江临床医学２００８年４月第１０卷第４期　・５７ｌ　・　器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量，需　的时间内做好术前准备，尽早施行开颅手术，抢救病人生　命。器械护士必须熟悉和掌握手术方法、程序和步骤，手术　中做到轻、稳、准、快地传递器械，尽量避免器械的来回传　递，与医生配合默契，加快手术速度。严格无菌操作及查对　用冲洗球抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。用骨腊封闭骨　窗边缘以止血，悬吊硬脑膜，脑膜剪剪开硬脑膜，检查硬膜　外、硬膜下或脑内出血点，用双极电凝止血，清除血肿。保　持吸引管通畅，用生理盐水不断地冲吸残留血块，至冲洗干　净为止。根据需要予明胶海棉、止血纱布、带线脑棉片止　血，检查无活动出血后逐层缝合，必要时放置引流管引流。　③抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严　格遵守无菌操作原则，避免发生颅内感染。在术前及关颅　前、关颅后与巡回护士共同清点器械，脑棉片，缝针，小纱布　等，防止遗留在颅腔内。　３讨论　制度，对减轻术后并发症，促进病人早日康复有重要作用。　参考文献　１江基尧主编．现代颅脑损伤学．上海：第二军医大学出版社，　１９９８．３８．　２王忠诚主编．神经外科学．湖北：科学技术出版社，１９９８．３３５．　３吴亚萍．持续颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理．护　理与康复，２００７，６（６）：３８２．　４王春丽，王淑芳．显微颅脑手术的护理要点探讨．现代护理，　２００２，８（４）：２６３．　急性颅脑损伤病人病情变化急骤，发展迅速，常于伤后　数小时甚至几十分钟内昏迷加深，颅内压急剧升高。因此，　手术室护士应具有一定的应急和快速反应能力，并在最短　５姚文英．２３例颅内动脉瘤显微夹闭术的术中配合与护理．中华护　理杂志，２００７，３９（２）：１７０．　持续质量改进在预防恶性血液病患者中心静脉　置管感染中的应用　金卫群　近年来，随着中心静脉置管（ＣＶＣ）技术在临床的广泛　运用，恶性血液病患者也较多地接受ＣＶＣ技术，它对恶性血　液病患者化疗药物的使用，危重患者的救治，减轻长期输液　织全科护士认真学习ＣＱ［理论知识、护理部关于ＣＶＣ管理　的规定、ＣＲＢＳ［发生的相关因素、无菌操作及消毒隔离规范，　增强全科护士的管理意识，做到人人重视预防ＣＶＣ感染。　３．２细化环节管理，改进消毒隔离措施（１）遵守本院护理　患者的痛苦起到了积极作用。但由于恶性血液病患者疾病　本身的原因，加之放化疗后骨髓抑制、白细胞下降等，使中　心静脉导管相关性感染（ＣＲＢＳＩ）有逐渐上升的趋势ｌ１　Ｊ。为　此，本科从２００５年ｌ０月起，对恶性血液病病人ＣＶＣ的管理　进行持续质量改进（ＣＱＩ），取得了良好效果，现报道如下。　１临床资料　．　部制定的ＣＶＣ操作资格准入制度ｌ１　Ｊ，不具备操作资格的护　理人员不得施行ＣＶＣ操作；科学选择置管部位和导管型号，　首选颈内静脉，单腔导管，尽量避免股静脉置管，因此处易　被大小便污染。（２）改善ＣＶＣ操作环境及用物：操作前应请　出室内所有人员，病人更换清洁的病员服，操作者在施行操　作前彻底洗手（包括前臂），取下燕帽，戴一次性帽子、口罩，　颈穿包内增加换药弯盘、镊子、及棉球，局部以无菌镊子夹　本科２００５年７至９月实施ＣＱＩ前，施行ｃｖｃ病人３５　例，（颈内静脉２９例，颈外静脉４例，股静脉２例），合并　ＣＲＢＳＩ　４例，其中３例在短时问内相继合并阴沟肠杆菌感染，　另１例合并大肠埃希菌感染，感染率为１１．４％。　２相关护理原因分析　取５％ＰＶＰ—Ｉ棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒范围直径不　＜１５ｅｍ，消毒３０ｓ后方可进行穿刺，扩大消毒洞巾面积至　６０ｅｍ×５０ｅｍ。（３）规范置管后的护理方法穿刺部位每天换　２．１置管操作流程不够规范　如操作者直接戴燕帽操作，　操作人员不固定，操作前洗手不彻底（未洗至前臂）等。置　管后的护理规范不够，如肝素帽未定时更换，封管液未做到　现化现用，操作前后洗手的依从性不够等。　２．２对护士的教育力度不够ＣＶＣ技术近年来发展迅速，　药，如有污染潮湿随时换药，局部仍以无菌镊子夹取５％ＰＶＰ　—Ｉ棉球消毒，不得用棉签消毒；开封管前后须洗手或以消　毒液擦手，封管液须现配现用；肝素帽做到每周一换，疑有　污染（如脱开、有积血）应及时更换，输液、推注药物时接头　及肝素帽处应先消毒，输液完毕后以无菌敷贴包裹肝素帽　但其置管后的护理缺乏统一的规范流程，临床护士大都凭　经验操作，对ＣＲＢＳＩ的危险性认识不足，缺乏对预防导管相　关感染的教育。　３制定质量改进方案　、　末端；微泵每日以健之素液擦拭消毒，输血结束后立即更换　输血器，静脉高营养液输注结束后以充分量封管液冲洗封　管，宜采用正压脉冲式封管；注意观察、早期发现感染征象，　如有不明原因的发热，应及时拔管，并做血液与导管头端细　菌培养［　。　３．３加强对新分配护士的培训及对病人的健康宣教学习　规范的置管护理操作流程，在老师的指导下操作，护士长予　３．１讨论制定“持续质量改进计划表”　召开病房护理工作　讨论会，将ＣＶＣ的护理管理作为本科ＣＱＩ的项目，讨论改进　措施，制定目标，护士长为项目负责人，全体护士参与。组　作者单位：３１００１４浙江省人民医院　以评估、考核，合格后方可单独操作；实习同学原则上不得　单独进行ＣＶＣ的开封管及换药操作。嘱病人增加营养，增　维普资讯 http://www.cqvip.com ・５７２・　浙江临床医学２００８年４月第１０卷第４期　强机体抵抗力，保持局部敷料清洁干燥，如遇出汗污染等，　及时请护士更换敷料。　３．４加强环境清洁室内定时通风，保持空气流通清洁，督　促保洁工人，特别要做好病床、床头柜及门把手的清洁消毒　管理存在着一定的联系，ＣＲＢＳＩ的发生增加了病人的痛苦和　经济负担，因此，护理工作者有责任研究预防ＣＶＣ感染的护　理措施，采取切实可行的护理管理干预措施来降低ＣＲＢＳＩ　的发生率。　工作，化疗后病人白细胞减低时，应注意做好保护性隔离措　施，减少探视人员，必要时住单人间，或住层流室。　３．５督促、评价和整改提高　提出的改进措施能否按计划　执行，还需要有力的监督控制手段。为此，护士长组织ＣＱＩ　小组不定期对相关措施的执行情况进行督查，分析存在的　不足，讨论进一步整改措施，每月进行一次总结和效果评　价，修订标准，完善运作程序，进入新的循环。　ＣＱＩ是在全面质量管理的基础上发展起来的更注重过　程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论　４Ｊ。本研　究围绕恶性血液病病人ＣＶＣ护理的全过程，进行质量保证、　控制和改进活动，细化环节管理，改进消毒隔离措施，强调　全体护士参与，全过程质量改进，逐步形成自我监督、自我　管理的理念，增强了护士的责任心　５］。实践证明，加强护理　管理，可以降低ＣＲＢＳＩ的发生率。ＣＱＩ是护理质量管理的一　个永恒目标。　参考文献　１蔡学联．中心静脉导管相关性血液感染１９例临床与护理．浙江　预防医学，２００７，１９（５）：８３～８５．　３．６效果２００５年１０至１２月，又进行了为期３个月的资　料收集，共施行ＣＶＣ病人４（）例，发生ＣＲＢＳＩ为０例，其发生　率显著低于ＣＱＩ实施前。见表１。　表１　ｃｖｃ病人实行ＣＱＩ前、后ＣＲＢＳＩ的发生率比较　２朱红阳．中心静脉导管相关性菌血症的临床研究．浙江临床医　学，２００４，６（８）：６５０～６５１．　３杨燕妮．快速原位诊断中心静脉相关性血行感染方法的建立．中　华医学感染学杂志，２００４，１４（１）：ｌ１３～１１４．　ＣＱＩ前后比　＝４．８２，Ｐ＜Ｏ．０５　４谢长勇，郭琪．医疗服务持续性质量提高．解放军医院管理杂志，　１９９９，６（１）：７６～７８．　４讨论　随着ＣＶＣ术较多地在恶性血液病病人中应用，ＣＲＢＳＩ　也就成了留置中心静脉导管最严重的并发症，其发生率为　４％～８％，病死率高达１０％～２０％［３　３。ＣＲＢＳＩ的发生与护理　５王怡．持续质量改进在产科病房健康教育中的应用．浙江临床医　学，２００７，９（１）：１３９．　手术室夜班护士安全问题探讨　翁冬芳　安全管理是指为保证病人的身心健康，对各种不安全　因素进行有效的控制　ｌ　Ｊ。手术室是医院对病人实施手术、　治疗、检查诊断和担负抢救工作的重要场所，随着病人法律　意识、维权观念的增强，手术室护理安全受到大家的重视，　护士应了解其使用方法及原理，以及在意外情况发生时，比　如门锁突然失灵，开门故障时应采取紧急措施，应及时开放　其它的手术室通道。　１、３做好应急准备夜间手术多属急诊，很多为复合伤、多　加强手术室安全管理，提高护理质量，将有助于减少医疗纠　纷　２Ｊ。本院自２００４年７月搬迁至全新洁净手术室，手术问　发伤病人，病情重而复杂，夜班护士检查手术物品包括无菌　包、器械、一次性物品、手术问的基本仪器设备等处于完好　的备用状态。接到手术通知后，在较短时间内做好术前准　扩至１４问，设上下二层。手术场所的扩大，给管理增加了难　度，尤其是夜间，工作人员相对较少，急诊手术有时又很多，　人员进出复杂、频繁。如何做好夜间安全管理，作者自身认　知作一叙述。　备。病人送至手术室门口，与急诊科护士进行交接班，尽速　让病人进入手术间，尽可能缩短病人在门口的等候时间。　遇到成批车祸伤员或其他意外事件，要尽快通知医院总值　班，依靠科室的力量，在短时间内使病人得到最及时的手术　救治处置。夜间机动班护士保持通讯通畅，在夜班护士呼　叫后１５ｒａｉｎ内应赶到手术室。急诊班护士职责要以病人为　１确保急诊手术畅通无阻　１．１值班手机的使用由于两层手术楼，存在一些弊湍，有　时在２楼进行手术，１楼办公室电话铃声响后无人接听，有　时外科医生无法把急诊手术通知到手术室值班护士或反复　辗转才能接通。引发医护矛盾、护患纠纷。针对这一问题，　作者开设了专门夜班手机，在院周会公布号码，夜班护士随　身携带，因而避免纠纷发生。　１．２手术室大门管理对手术室双层大门，安装了电子门，　中心，要从病人的角度考虑问题，注意倾听病人的诉说，给　予病人真诚的关注　３　Ｊ，做到语言、行为规范。与病人或家属　沟通时态度冷淡、语言欠妥，或动作粗鲁，服务不周到，亦会　导致医患纠纷的发生。　２严格执行规章制度，确保手术中安全护理　进手术室先揿按钮进行呼叫，待手术室工作人员看清人后　再开门，对陌生人先进行询问，以确保手术室安全。手术室　护理规章制度是护士的工作依据，因制度落实不到位，　特别是查对制度、器械敷料清点制度、消毒隔离制度等而造　成某些护理差错事故，如接错手术病人、用错药、异物遗留　作者单位：３２１０００浙江省金华市中心医院手术室　于手术体腔、消毒灭菌不彻底导致切口感染等均会给病人　造成严重的伤害　４Ｊ。待病人送至手术室门口，危重病人要