胸痛病因多样,如何完善诊断

床诊ＩＮ　Ｅ－ｍａｉ　Ｉ：ｊｉ　ａｎｇｓｈｉ　Ｊｉ　ａ＠ｊｃｙｙ１　２０　ＧＯＢ　ｃｎ责编　胸痛病因多样，如何完善诊断　文／本ＴＵＳＰ．者蒋时佳采访报道　胸痛是让很多临床医生　都感到十分头痛的症状，胸　痛患者的实际病情可轻可　重，既可能是良性的自限性　疾病，也可能是威胁生命的　危急重症，一旦诊断有所偏　差，还有可能带来医疗纠　纷。５月８日在广东省中山　市全科医学临床技能培训班　上，来自中山大学附属第一　医院普内科的陈志斌医生就　“胸痛的临床诊治”，给学　员们上了一课。　胸痛病因太多样　胸痛的常见病因有很多，心血管系　统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉系　统等疾病都有可能导致胸痛。　从表至垦来看，浅表可导致胸痛　的疾病有带状疱疹、皮肤炎症、肋间　神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或　脊柱外伤／炎症／肿瘤等；中部主要包括　胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症或　肿瘤、肺栓塞等；深部则有心包炎、心　肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭　窄、肥厚性心肌病等心血管疾病，以及　肺动脉高压、纵隔炎症或肿瘤、反流性　食道炎、食道裂孔疝、食道癌等纵隔疾　病。如果患者自述胸痛，但查体及辅助　检查都未见异常，则应考虑神经官能症　可能。此外，膈下脓肿、肝脓肿、脾栓　８　譬即在校２ｎＩ　ｎ　ｈ　”　塞等特殊疾病也有可能导致胸痛。　普通门诊胸痛患者病因：Ｌａｍｂｅｒｔｓ　等人的研究共纳入了１８７５ｆ￣１１＇］诊胸痛患　者，结果显示，胸壁／ｆｌＪ１．肉源性胸痛所　占比例最高，达４５％；心源性胸痛居于　第二位，为２２％；１　７％的患者找不到胸痛　病因；精神源性胸痛占比也高达１１％；　胃肠道源性与呼吸道／肺源性胸痛占比　分别为２％、３％。Ｋｌｉｎｋｍａｎ等人的研究数　陈志斌医生（本刊记者魏婷婷塌　据也表明，胸壁／肌肉源性胸痛（３６％）　占比最高，而第二位为胃肠道源性胸痛　维、脊髓后根传人纤维、支配心　（１９％），心源性胸痛与原因不明胸痛　动脉的感觉纤维、支配气管更气　比例都达到１６％，精神源性胸痛为８％，　道的迷走神经感觉纤维或膈神经　呼吸道／肺源性胸痛则为５‰　纤维引起胸痛。　急诊胸痛患者病因：临床统计资料　陈志斌医生还特别强渊，在　显示，在急诊出车的胸痛患者中，心源　疗过程中，一定不要忘记考虑一　性胸痛的比例高达６９％，１　８％的患者病因　信号——牵涉痛，即捐某一内脏　不明，神经肌肉源性胸痛与精神源性胸　某一部位同受某些脊髓后根传人　痛各占５％，肺源性胸痛４％，胃肠道源　配时，则来自这一内８序的痛啦冲　性胸痛３％；在急诊门诊的胸痛患者中，　大脑皮屡后，除产生这一内脏的　心源性胸痛仍居第一位，但比例下降到　痛感觉外，还可以出现卡｝ｌ｛应体表　４５％，原因不明性胸痛达到２６％，其次　感觉，如心绞痛可以放射到　为神经肌肉源性胸痛１４％，精神源性胸　内侧，甚至部分少见心绞痛可放射　痛、胃肠道源性胸痛和肺源性胸痛比例　部或下颔。陈志斌医生举例说，当　分别为８％、６％和５％。　医生遇到自述下颌痛或　痛的患者　发病机制：陈志斌医生表示，胸痛　体及辅助检查都未发现口腔或牙齿　发生机制是个连锁反应。首先，炎症、　时，应警惕心血管疾病的可能　、　肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物　刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均　诊断流程须把握　可引起胸痛；更深入探究，Ｋ　、Ｈ　、　既然胸痛病因如此多，那么　组胺、５一羟色胺、缓激肽、Ｐ物质和前　如何完善胸痛诊断？陈志敞医生　列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤　目前普通门诊仍主要沿用欧洲心　Ｅ－ｍａｉ　Ｉ：ｊｉ　ａｎｇｓｈｉ　Ｊｉ　ａ　ｊｃｙｙ１　２０　ＣＯｍ　ｃｎ责编　前时佳　临床诊　会（ＥＳＣ）于２００２年所提出的胸痛诊断　等高危因素，提示心绞痛成心肌梗死；　流程（附图），首先应对患者进行相应　②长期高血压且　腿控制　佳，伴或不　的病史采集。　问诊　伴动脉粥样硬化、心导管ｆ术操作史，　提示急性ｔ动脉综合征；③术人或家族　　患病年龄：对青壮年患者，多考虑　成员中有马凡综合征（蜘蛛指综合征）结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、　风心病等，但陈志斌医生说其也曾遇到　病史、梅毒病丈患者，有ｔ动脉瘤可　能；④近期旮骨科手术或骨科外伤史、　过２０岁左右的心肌梗死患者，考虑可能　长期卧味迎，提示肺动脉栓塞；⑤心肌　　毒症患者在排　与川崎病有关。４（）岁以上的胸痛患者以　梗死病情稳定后患音、心绞痛、心肌梗死与肺癌居多。　症状特征：①局部性的胸壁疼痛多　除心肌梗纯后，可考虑心包炎可能。　查体　提示肋骨骨折、肋软骨炎；②局部红、　查体对ｆ判断胸痛　位也至关重　肿、热表现提示炎症性疾病；③水泡成　要。首先应观察患者是　有外伤或沿神　簇沿肋间神经分布提示带状疱疹的可能　经走行方㈣分布的皮疹，触　是否有局　性较大；④胸骨后疼痛伴有进食或吞　咽困难提示食管及纵隔病变；⑤心绞痛　部压痛等，如果患　以ｊ　体征为阳性，　则有可能是浅表性胸痛，如带状疱疹、　静脉充盈怒张提示缩窄性心包炎；⑥肺　部哕音则提示肺部感染；⑦胸膜摩擦音　包炎可能性；⑤脉压差减少、奇脉、颈　以心前区及胸骨后或剑突疼痛并且往左　皮肤炎症卡¨肋软骨炎等；若以上体征为　肩、左臂内侧放射为特征表现；⑥经休　阴性，则应将诊断矛泌指向内脏性胸　提示胸膜炎；⑧胸痛伴呼吸困难，并出　现异常呼吸音Ｆ降提示肺栓塞；⑨呼吸　音消失、叩诊呈鼓音则肯自发性气胸可　能；⑩上愎部压痛、Ｍｕｒｐｈｙ氏征阳性提　示７Ｒ４＇Ｌ系统疾病　，　辅助检查　息或含服硝酸甘油后疼痛仍不缓解多为　痛，首当　冲便　心源性胸痛，如常见　急性心肌梗死；（７３胸痛剧烈并且向下转　的心肌梗死、心包炎等。　移至腹部、腰部及两侧粳股沟或下肢，　特殊体征包捕：①新　心脏杂音　要特别考虑主动脉夹层；⑧一　侧胸痛可　提永乳头肌缺帆厉功能　常所导致的瓣　能为自发性气胸、肺栓塞；⑨疼痛因呼　吸运动或咳嗽加重，提示胸幞炎可能。　既往史：①有冠心病或高龄、长期　高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史　胸痛症状：　强度？持续时间？部位？　牵涉痛？因动作／体位而变化７　．　膜功能不全；②氏期存往心脏杂音提示　肥厚性心肌病、　动脉狭窄、心脏瓣膜　心电图和心肌酶学检查是诊断胸痛　最常用的辅助检查，特别是对于急诊胸　疾病；③双ｔ９１￣帆　斧值超过３０ｍｍＨｇ　．提示主动脉＿灾　；④心乜摩擦音提示心　痛患者，冈其心源性胸痛的可能性高达　７０％左右，故最好能常规进行，以快速　排除一　心源性疾病。此外，还可进行　的辅助检查有　荷心电图、负荷心脏彩　色多普勒检查及心肌核素扫描、急诊冠　状动脉介入治疗（ＰＣＩ）、超高速ＣＴ、　＼　核磁共振成像（ＭＲ１）、血管造影、血　气分析、Ｉ）　聚体检删等。　总之，胸痛的　断复杂，临床阪　．／　因进食改变？对硝酸甘油反应？　＼　内脏性疼痛　源性　／　／　＼　／　＼　缺血性　非缺ｌｎｌ性　Ｊｒ　息性心肌梗死　心肌炎　生在接诊胸痛患者时，一定要熟悉胸　痛的诊断流程，有广阔的　断思路，　尽量避免漏诊、误　，并及时采取治　急性冠脉综合征　Ｄ，ｑ，ＪＬ￣　附图ＥＳＣ胸痛诊断流程图（２００２）　疗措施。巳　Ｆ　盎较一　¨　９