医疗质量安全管理与持续改进材料

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织： 1、科室质量与安全管理小组组织名单 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上年度工作总结 6、科室质量与安全工作制度并落实 7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构 8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定） 9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） 10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报 （相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出） （2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种） （3）、重症医学等特殊科室的监测指标 （4）、合理使用抗菌药的监测指标 （5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进 （质量管理小组人员）

15、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工

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作 （科室前10位疾病技术操作规程与诊疗常规）

16、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料 17、危急重病例的急救流程

18、科室制定急危重症应急预案及流程（科内特殊病种）

19、危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当） 20、医患沟通技巧手册 （建议职能部门统一购买）

21、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施（根据医院相关制度制定） 22、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案 （根据医院相关制度制定）

23、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程序和上报制度 （根据医院相关制度制定）

24、科室应建立患者安全目标及实施措施 （根据医院相关制度制定） 25、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案（根据医院相关制度制定）

26、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析

27、医疗投诉登记表

28、医疗安全管理小组活动记录，（开展教育、培训及检查、分析、整改），要有季度小结、半年、全年小结。应用质量管理工具总结、评价科室质量，体现持续改进

29、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度） （二）、医疗质量管理与持续改进

1、医院医疗核心制度、本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。

2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系 3、职能部门医疗质量管理文件汇总册（后续通知） 4、职能部门日常检查结果及反馈资料

5、医疗质量控制记录本 （各类质控员工作手册） 6、科室应建立患者安全目标及实施措施 （同上第24点） （三）、医疗技术管理

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1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案 4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录 6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进 1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进 3、专人负责上报单病种质量信息 4、院临床路径工作实施方案（院文） 5、临床路径管理制度 6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。 8、临床路径患者满意度调查表及汇总表 10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录 13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。 14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况 15、临床路径开展持续改进情况 16、临床路径相关控制指标统计月报表 （五）住院诊疗管理与持续改进

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1、抗菌药物临床应用管理办法、临床应用抗菌药物实施细则、药物临床应用指南 2、患者病情评估制度（首程及上级医师第一次查房要进行病情评估） 3、激素、肿瘤化学治疗类药物与血液制剂的使用指南或规范 4、肿瘤化学治疗药物可能发生的不良反应处置预案

5、有超常规、超剂量、新用途的用药方案病例讨论制度及活动记录

6、疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序、并有会诊讨论记录 7、临床诊疗分组名单，要根据临床工作需要及时调整。建立各级各类人员岗位职责与技能要求

8、院内外会诊管理制度与流程

9、患者出院指导与随访制度及流程、包括对特定患者的随访制度并有记录

10、住院超过30天患者管理与制度:作为科室查房的重点、评价记录表一式两份，一份报医务科 ，病情再评估、有住院超过30天患者病例讨论记录 11、病历书写基本规范

12、病历质量管理小组名单、计划、及质控活动记录：病历质量管理小组每月对现病历进行抽查、对出院病历进行全面检查评分、分析，结果作为医师工作业绩的考核内容。 13、患者出院随访记录本 （六）手术治疗管理与持续改进

1、手术医师资格准入制度与手术分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度、授权申请、审批表

2、手术医师分级授权管理档案 （晋升、医疗纠纷等记录） 3、术前讨论制度、讨论记录（记录于疑难病例记录本内） 4、重大手术审批制度、重大手术报告审批表 5、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度

6、术后病理学检查的规定与流程、有追踪与讨论记录 （发生不一致时应进行讨论） 7、科室有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”措施 8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程 9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

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12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据 （七）、抗菌药物管理： 1、抗菌药物临床应用指导原则 2、抗感染药物临床应用指南 3、江西省抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组 6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责 7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 8、医院抗菌药物分级管理制度 9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施 13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷 14、药物不良反应登记表

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