劳动能力鉴定表

编号：

劳动能力鉴定表 （因病或非因工）

申请人： 申请人工作单位： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日

丽水市劳动鉴定委员会 制

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填表说明

1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。

2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。

3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。

4、本表一式二份。

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申请人 姓名 出生年月 工 作 单 位 名 称 地 址 参加工作时间 性别 免冠近照 公民身份证号码 联系电话 发病 时间 疾病名称 治疗情况 或病历 摘要 申请人签名（章）： 年 月 日 单位意见 经办人签名： 年 月 日 （公章） 3

专家检查情况 检查专家： 年 月 日 所在地劳动保障部门意见 经办人签名： 年 月 日 （公章） 根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准 ： 该职工： 医疗鉴定专家小组意见 鉴定专家： 年 月 日 鉴定小组组长： 年 月 日 经审定，该职工 劳动能力鉴定委员会结论 年 月 日(章)

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