施工单位： 合 同 号： 监理单位： 填表单位： 试验单位 样品名称 工程部位 矿料名称 掺配率 (%) 筛孔尺 寸(mm) 试验日期 用 途 检测依据 各筛孔尺寸的通过百分率（%） 矿料混合料级配组成试验 矿料名称 合成后各筛孔尺寸百分率（%） 合成级配（%） 中值（%） 备注： 设计级配范围（%） 施工单位自检意见： 试验监理人员意见： 日期： 试验： 复核： 主管：
日期：
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