三综合医院医疗质量管理与控制指标

2023-10-27 来源：爱问旅游网

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097

二〇一一年一月十四日

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术

并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。

住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。

住院总死亡患者人数住院总死亡率100%

同期出院患者总人次（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。 1.新生儿患者总住院死亡率

新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：

新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：

新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率

（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100%新生儿患者住院死亡率同期出生体重750克的新生儿患者出院人次（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%7511000克的新生儿患者住院死亡率同期出生体重新生儿患者出院人次（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%10011800克的新生儿患者住院死亡率同期出生体重新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重1801克的新生儿患者住院死亡人数100%

新生儿患者住院死亡率同期出生体重1801克的新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：

出生体重1801克的发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。 1.手术患者总住院死亡率

手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100%同期手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡率

（1）手术患者围手术期住院死亡率

手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率

择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率

指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数100%

同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数

3.手术并发症患者住院死亡率

发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100% 同期发生手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）

接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率死亡的住院患者人数同期接受冠状动脉旁路移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

100%

接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率住院死亡的患者人数100%同期接受经皮冠状动脉介入治疗后出院患者人次（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术患者住院死亡率住院死亡的患者人数100%

同期接受脑血肿清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数 100%

产妇住院死亡率同期接受剖宫产手术后出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100%

患者住院死亡率同期接受髋关节置换术后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）

接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%患者住院死亡率同期接受心脏瓣膜置换术后出院患者人次

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）

创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%患者住院死亡率同期创伤性颅脑损伤患者出院人次 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数100%

患者住院死亡率同期急性心肌梗塞患者出院人次3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）

脑出血患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）

脑出血患者住院死亡人数100%同期脑出血患者出院人次消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率 5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD 10:I63）

脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）

脑梗塞患者住院死亡人数100%同期脑梗塞患者出院人次败血症患者住院死亡率败血症患者住院死亡人数100%同期败血症患者出院人次（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。

1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）

肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%患者住院死亡率同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）

肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%患者住院死亡率同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）

肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100%患者住院死亡率同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）

胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100%患者住院死亡率同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）

手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率恶性肿瘤患者人数同期手术后出院的直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）

100%

手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的结肠恶性肿瘤患者人次（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡率患者住院死亡人数100% 同期发生重返手术室再次手术的出院患者人次（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。

1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）

指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率移植术后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级冠状动脉旁路移植术例数 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

指定ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）

ASA分级经皮冠状动脉指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率后住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率

100%

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数100%

同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级髋关节置换术例数 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

100%指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率住院死亡患者人数同期进行指定ASA分级心脏瓣膜置换术例数

二、重返类指标（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。 1.住院患者出院当天再住院率

100%住院患者出院出院当天再住院患者人次100%当天再住院率同期出院患者总人次（除死亡患者外）2.住院患者出院2-15天内再住院率

出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）住院患者出院3.住院患者出院16-31天内再住院率

住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%1631天内再住院率同期出院患者总人次（除死亡患者外） 4.重点病种患者出院31天内再住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）

不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100%

出院31天内再住院率同期不稳定型心绞痛患者出院人次（除死亡患者外）（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）

脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）

急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）

消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%出院31天内再住院率同期消化道出血患者出院人次（除死亡患者外）（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率

（ICD 10: I63）

脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天内再住院率

（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）

脑梗塞患者肺炎患者出院31天内再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外） 5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）

肺炎患者出院冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）冠状动脉旁路（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）

子宫切除术患者出院31天内再住院率子宫切除术患者出院31天内再住院人次同期接受子宫切除术后100%出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

剖宫产手术产妇出院31天内再住院人次100%同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：35.21-28）

剖宫产手术产妇心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%出院31天内再住院率同期接受心脏瓣膜置换术后出院患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%出院31天内再住院率同期接受脑血肿清除术后出院患者人次（除死亡患者外）（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。

1.手术患者重返手术室再次手术总发生率

手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率

（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）

冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%重返手术室再次手术发生率同期进行经皮冠状动脉介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）

脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%手术室再次手术发生率同期进行脑血肿清除术例数（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%手术室再次手术发生率同期进行剖宫产手术例数（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）

髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%手术室再次手术发生率同期进行髋关节置换术例数（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100%手术室再次手术发生率同期进行心脏瓣膜置换术例数 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率

择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术发生率再次手术例数100%同期择期手术患者手术例数（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit）。

转出ICU后重返ICU患者人次100%同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率

ICU患者转出后（Same-day CABG surgery rate after PCI）。

（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：

进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术率CABG手术的例数100%

同期进行PCI总例数三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。

出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100%

同期出院患者人次（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。

（ICD 10：T81.4，O86.0）

手术相关医院感染发生率手术相关医院感染例数100%同期手术患者出院人次（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。

（ICD 10：J98.402）

手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院人次感染发生率（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。

新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次医院感染发生率

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。

手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100%

同期出院患者手术例数总发生率（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。

1.择期手术患者医院感染发生率

择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100%同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402 ）

择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。

NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。

ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管相关血液感染发生率血液感染例数同期ICU中使用中心静脉导管病人日数（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。

1000‰

ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数 1000‰

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。

ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率相关泌尿系统感染例数1000‰

同期ICU中使用留置导尿管病人日数（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。

与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数1000‰

同期进行血液透析例数血液感染发生率四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）

手术患者并发症发生率手术患者并发症发生例数100%

同期手术患者出院人次（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。

（ICD 10：I26.9）

手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手术患者出院人次肺栓塞发生率（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein

Thrombosis）。

（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）

手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。

（ICD 10：A40-A41）

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出院人次败血症发生率（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)

手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%同期手术患者出院人次出血或血肿发生率（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)

手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100%

同期手术患者出院人次伤口裂开发生率（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。 (ICD 10:R96)

手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数 100%

同期手术患者出院人次猝死发生率（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death

Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）

手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。

(ICD 10:J96)

手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。

(ICD 10:E89)

手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数100%

生理/代谢紊乱发生率同期手术患者出院人次（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。 (ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74) 表达方式：

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）（一）

住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。

手术患者手术后手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数100%

同期手术患者出院人次并发症发生率（ICD 10：L89 01）

表达方式：

发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%同期出院患者人次（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。

（ICD 10：P10-P15）表达方式：

新生儿产伤发生率发生产伤的新生儿出院患者人次100%同期活产儿人数（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。

（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）

（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式：

阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。 1.输血反应发生率

输血反应发生率2.输液反应发生率表达方式：

发生输血反应的出院患者人次100%同期接受了输血的出院患者人次输液反应发生率发生输液反应的出院患者人次100%同期接受了输液的出院患者人次（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。

表达方式：

发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100%

同期手术患者出院人次遗留发生率（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式：

医源性气胸发生率发生医源性气胸的出院患者人次100%同期出院患者人次（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。

表达方式：

发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率撕裂伤的出院患者人次100%

同期出院患者人次（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。

1.医院内跌倒/坠床发生率

医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率

指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

发生率(跌倒/坠床）同期的跌倒/坠床例数（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。

（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）

进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100%同期的总产妇例数六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）（一）处方指标（ Prescription indicators）。 1.每次就诊人均用药品种数

每次就诊人就诊用药总品种数

同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费

每次就诊就诊药物总费用

人均药费同期就诊人次3.就诊使用抗菌药物的百分率

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100%

同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100%

同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率

基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

用药的百分率同期就诊用药总品种数（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

表达方式：

住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数 院总人数抗菌药物品种数同期使用抗菌药物的出2.住院患者人均使用抗菌药物费用

住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用

3.住院患者使用抗菌药物的百分率

住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度

抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD数）

同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

药费总额的百分率抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100%

已使用药品总费用6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计DDD数）100%占抗菌药物使用量的百分率同期抗菌药物使用量（累积DDD数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%数病原学检查百分率同期使用抗菌药物总例（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of

perioperative clean incision)。

1.清洁手术预防用抗菌药物百分率表达方式：

清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100%

用抗菌药物百分率同期清洁手术总例数2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数表达方式：

清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 抗菌药物人均用药天数同期清洁手术预防用抗菌药物总例数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：

清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

小时内给药百分率同期进行清洁手术总例数4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式：

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：

膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100%

同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式：

子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%0.52.0小时内给药百分率同期进行子宫肌瘤切除术总例数七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。（四）工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布

信息为准）、SCI 收录论文数。

2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。

附件

全部栏目

三综合医院医疗质量管理与控制指标