编号： 姓名 文化程度 单位 或住址 既往病史 视右 眼 力 左 其 他 听力 右 公尺 左 公尺 齿 公分 公斤 胸廓 脊柱 甲状腺 关节 医师: 耳 疾 鼻 疾 语言 医师： 矫正视力 右 左 医师： 性别 职业 年龄 电话 辨 色 力 医师: 婚否 民族 申请教师资格种类 二寸正面 免冠相片 五 官 科 耳 嗅鼻 觉 咽喉 唇口腭 腔 口 吃 身长 体重 淋巴 四肢 面部 外 科 血压 /kpn 医师： 肺及呼吸道 内 科 心血管 肝 腹部器官 脾 神经及 精 神 胸部X 线透视 医师: 化验检查 肝功能（ALT、AST） 体 检 医 院 结 论 注:1. 用A4纸双面打印；2. 要求近3个月内县级以上人民医院,原件。 负责医师： 年月日（单位盖章）
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