附件一 编号：T/M
省级单位参保人员特殊病慢性病
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（申报单位医保编码： ）
申 报 表
云南省医疗保险基金管理中心
年 月 日
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姓名 单位名称 身份证号码 性别 年龄 贴照片处 社会保障卡卡号 医 院诊断 申报病种 是否已办理过特殊病、慢性病就诊证 已办病种 医院专家意见： （盖章） 年 月 日 （签字） 年 月 日 省医保中心意见： （盖章） 年 月 日 定点就诊医疗机构（可选择两所） 单位意见： 准入或未准入原因备注： （此栏由省医保中心填写） 感谢你的观看
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附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴： （此表复印有效）
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下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表
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