肿瘤病例随访表

社区、村镇 编号 ICD-10 ICD-0

肿瘤病例随访表

一、基本信息

病情已告知病人：是 否 不详

门诊号： ；住院号：

患者姓名 ；性别：男、女；出生日期： 年 月 日

民族： ；年龄： 岁；文化程度： ；职业：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户口地址： 和现住址： ；电话： 患者工作单位： ；电话：

疾病诊断名称：

原发部位： ；继发（转移部位） ；病理类型：

发病日期： 年 月 日；

诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详

确诊时期别 T N M 无法判定

诊断单位： ；报告单位：

报告日期： 年 月 日；报告医生：

二、随访信息

治疗情况：治疗 未治疗

治疗项目：1.手术 2.放射 3.化学 4.生物 9.不明

治疗医院（住院号）： 、 、

最后接触日期： 年 月 日 最后接触状态：1.存活 2.死亡8.移民9.不明

死亡日期： 年 月 日； 生存月数： 月

死亡原因：1.死于癌症 2.死于其它 9.不明

死亡地点：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中9.不详

撤消随访日期： 年 月 日；

撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他 ）

随访医师签名： ；核查医师签名： ；