工作员： 组别 工号： 日期： 姓名 性别 年龄 民族 学 历 婚姻 工作单位及职业 个案来源 接案方式 曾否接受过个案辅导 家 庭社会关系及经济状况 案主呈现的问题 主动 被动 求助 转介 其他 . 是 否 接受辅导 机构是 如填写不下，请另附纸： 评估及计划
对案主的初步印象及对访谈内容的分析于反思：
个案工作接案记录表
服务对象姓名 年 月 日 时 分—— 时 分 社会工作者姓名 日期、时段 地 点 服务对象来源及接受服务意愿 来源：□主动求助 □转介 □外展 说明： 接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务 说明： （不愿意接受服务或不适用请说明） 服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素） 服务对象困境及需要 社会工作者建议 危机程度 □低 □中 □高 说明： 紧急服务 □需要 说明： □不需要 社会工作者（签名） 督导者（签名） 日期 日期
个案工作预估表
服务对象姓名 一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 （二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 （三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 个案编号 社会工作者姓名 （二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容 社会工作者（签名） 督导者（签名） 日期 日期 注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。
个案工作服务协议
甲方（委托方）： 乙方（社会工作服务机构/社会工作者）： 在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。 第一条 服务目的 …… 第二条 服务内容 …… 第三条 服务监督与评估 …… 第四条 附则 …… 甲方签字（盖章/签字） ： 乙方（盖章/签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
个案工作计划表
服务对象姓名 概述问题呈现及原因分析 目的（与服务对象商议后制定） 服务模式 目标、介入策略、工作进度 评估方法 社会工作者（签名） 督导者（签名） 日期 日期 个案编号 社会工作者姓名
个案工作过程记录表
服务对象姓名 社会工作者姓名 日 期 地 点 次 数 第_____次 时 段 服务形式 介入目标 介入过程（概述） 介入小结 下次介入计划与建议 督导者意见 社会工作者（签名） 督导者（签名） 日期 日期 个案工作评估表
服务对象姓名 接案日期 个案编码 结案日期 社会工作者姓名 以下内容由服务对象填写 一、您接受了社会工作者的哪些服务？ 二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？ □是 说明： □否 三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩） 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩） 完全没有改善 2 3 4 5 6 7 8 9 完全解决 10 1 五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩） 完全达成（ ）原因说明： 部分达成（ ）原因说明： 未能达成（ ）原因说明： 六、其他评价及建议 服务对象（签名） 日期 以下内容由社会工作者填写 一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等） 二、总结与反思 社会工作者（签名） 日期 以下内容由督导者填写 对服务评价 社会工作者表现评价 督导者建议 督导者（签名） 日期
个案工作结案表 服务对象姓名 接案日期 介入过程及现状总结 1. 服务时间跨度、服务次数、服务方式 2. 服务对象的情况变化，问题解决程度 3. 目前服务对象的意愿、情绪、期望等 4. 社会工作者观察、总结 目标达成情况 结案原因 个案编码 结案日期 社会工作者姓名 □目标达到 □超出服务范围 □社会工作者认为不适合继续跟进 说明： □服务对象不愿意继续接受服务 说明： □其他情况 说明： 服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 □是 □否 结案后回访跟进计划 社会工作者（签名） 服务对象（签名） 督导者（签名） 日期 日期 日期
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