病案首页录入问题分析及其解决策略

作者：高 艳

来源：《中国社区医师·综合版》2008年第22期

关键词 病案首页 问题 策略

病案信息是现代医院医教科研的原动力［1］，也是评估医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合情况、费用等基本信息，是医院医疗统计信息和医疗质量信息的重要数据来源。因此，病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观反映出医疗质量的高低。

病案首页录入缺陷及分析

疾病诊断书写中易出现的错误：①疾病诊断选择上概念不清。我国已将国际疾病分类（ICD）列为国家标准，所有疾病诊断必须写出疾病名称，而且疾病名称要规范，要按照ICD的规定书写，否则难以进行疾病编码或编码难以准确。ICD分类标准采用以病因为主，解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合轴心，因此，构成正确的疾病诊断有4个基本成分，即病因、解剖部位、临床表现、病理改变。然而并不是每个诊断都必须包含上述4个部分，临床医师在书写疾病诊断时，应尽量将上述构成疾病的成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。 ②主要诊断选择不准确。主要诊断标准确定为:本次住院患者最痛苦的主诉是什么疾病；医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病；本次住院时间最长的疾病。如冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死、心绞痛应选择心肌梗死为主要诊断；慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病应选择肺源性心脏病为主要诊断。有些医生在主要诊断上选择错误，一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，正确的排序应是以危及生命的疾病为第一诊断；二是追求指标，有些医师为达到某些医疗指标的完成，而有意将容易诊断、容易治疗的疾病放在第一诊断；三是认识不足，对病案在医疗、教学、科研、医学法律、医院管理等方面的作用没有足够的认识。 损伤中毒的外部原因描写不准确：如笼统地填写成车祸、摔伤、他伤、中毒等，有些病例特别是内科、儿科病例未填写外部原因。损伤的外部原因分为：机动车辆交通事故；机动车辆非交通事故；意外跌伤；火灾；意外淹没和沉没；意外的机械性窒息；坠落物体的意外撞击；由机械切割和穿刺工具所致意外事故；触电；药物和药剂治疗中引起的不良反应；自杀和自伤；他杀和他伤。应按以上分类方法写出具体的损伤与中毒的外部原因，否则编码人员难以找

出损伤的准确原因（病案内也是笼统描述）。因ICD编码对损伤原因要求特别细致，编码人员常无从下手。

手术操作名称填写不规范：手术分类是以解剖部位为轴心，不同的解剖部位其手术编码不同。应按“部位+术式+性质+特殊器械入路”填写。如肌腱缝合术应填写手术部位、肌腱的名称；疝修补术应写出手术所在的具体解剖部位，是腹股沟斜疝、直疝还是股疝。 其他部分漏填：包括病理诊断、过敏药物、血型、诊断符合情况、抢救及成功次数。

解决方法

病案首页是病案的缩影，完整、准确地填写好病案首页各项内容是保证病案首页计算机管理，信息资源得到充分利用的关键［2］。①加强教育，提高认识：加强全院医务人员对病案质量的重视，重点是病案的价值和作用，使全院医务人员充分认识到病案首页按规定严格填写的重要性，增强填好病案首页的自觉性，从而减少首页填写缺陷。②施行岗前培训：对进修、实习医生进行上岗前培训，强化病案首页统一标准填写要求。③及时反馈首页缺陷：编码员对首页填写缺陷及时从网上反馈给经治医生，并限其24小时内补填完整，过期者与综合目标管理挂钩。从而把病案缺陷消灭在萌芽状态，确保医院统计数据真实性和可靠性。

参考文献

1 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.

2 甘艳民.解决病案首页存在问题的对策.中国病案,2001,2(1):13.