流程：医院感染管理质量控制流程
A 控感科 医院感染管理委员会 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 一次性无菌医疗用品管理 消毒药械管理 耐药菌感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 B 依据医院感染管理消毒隔离 相关政策、制度、无菌手术切口 质量标准 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 突发公共卫生事件 医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 科室医院感染管理小组 执行措施结构反馈持续改进 工作计划质量监督考核评估 主管副院长 制定制度、操作流程 1
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控告书
医院感染知识培训流程
新来院职工 实习生 在职职工 院感专职人员 接受医院感染相 关知识培训 制定每年的培训内容 岗前培训 参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训 考试成绩备案 定期检查考核 全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年 医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训 每季度院感简报一期 持证上岗 考试取证
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控告书
医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医疗废物 一次性诊疗用品 普通：如棉球 医生、护士 医务人员、保洁员 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h内医疗废物处置中心工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。
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控告书
医院感染散发病例监测流程
医院感染管理专职人员 ↓ 前瞻性监测 回顾性监测 定期进入病案室、对全院的出院病例进行监测 目标性监测 根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测 专职人员分区管理，常规 巡视各管区，监测住院病例的情况 按医院散发病 例监测报告制度执行 是 疑似 否 医院感染诊断 找主管医生循证，进行确诊
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每月汇总、分析、上报、反馈 4
控告书
医院感染暴发病例监测流程
临床科室控感兼职人员发现可疑医院感染暴发 ↓
上报医院控感科 ↓
确定医院感染 疑似
医院控感专职人员进入临床进行调查 ↓
否 ↓ ↘↖ ↓ ↗
初步分析判断 联系医务部进行会诊 完善检查，确定诊断 ↓ 重大暴发流行事件 → 排除暴发 ↓ → 进入散发病例监测程序 进入突发感染事件监测流程 一般性暴发流行 ↓ 对暴发原因提出假设 ↓
医院感染监测人员针对可疑暴发原因提出初步整改意见，严密监控医院感染有无继发病例 检验室人员根据假设 医院感染专职人员 对问题物品进行采样 对感染管理情况进行检查 ↓ ↓
↓ ↓
确定暴发原因，提出整改措施 页脚内容对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评估初步的整改措施是否有效 5 控告书
↘
评价整改措施是否有效，完善医院感染管理措施，并同时上报分管院长和卫生行政部门 医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例 日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员 告知主管医生，完善相关报表 查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施 控感科提出整改意见 医院控感科对整改意见进行评价
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控告书
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
医院感染管理专职人员
↓
日常监测
无菌手术切口愈合情况和感染发生情况 回顾性的定期监测 手术科室的控感兼职人员报告 ↓
发生无菌切口感染
无菌手术切口愈合良好 ↓
↓ ↓ 联系手术科室控感兼职人员
查找原因 ↓评估医院感染相关的举措合理性与科学性 → ↓ 汇总资料、总结、计算无菌手术切口感染率
针对初步的判断，采取整改措施 符合医院感染质量控制标准 不符合医院质量控制标准 ↓
分析原因，总结提出整改意见
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↓
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控告书
追踪、评价、总结
导管相关血流感染监测流程
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控告书
目标监测人群 发热＞ 38度，寒颤或低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓 带有中心静脉导管＞48小时的患者和携带中心静脉导管转出ICU＜48小时的患者 医生填写标本培养单在患者寒颤或发热时采血 标本采样 责任护士每4小时观察生命体征 要求：1、手清洁：洗手或使用速干手消毒液 2、抽血部位皮肤消毒。 3、血培养瓶口橡胶塞消毒。 4、采血量：每瓶10ml。 同时采血培养标本至少两套间隔5min 要求：1、保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份。 2、拔出导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm。 实验室送检室温放置不超过12小时。 实验室提供培养结果，医院控感兼职人员与临床医生根据结果进行分析 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
门（急）诊预检分诊服务流程
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控告书
就诊病人及其陪护人员 预检分诊 非病人 可疑突发传染病病人 采取相应防护措施 普通门（急）诊就诊 不排除突发传染性疾病 筛查门诊 做各种相应检查 （化验检查、拍胸片） 排除突发传染性疾病 （主治医签字） 不能排除突发传染性疾病 就地单间隔离 请院内专家组会诊 疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人 请上级专家组会诊 临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人 （疫情报告、及时处置） 收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
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外科手术部位感染监测流程
目标监测手术人群 发热＞38℃，切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透，医生诊断切口感染 随访 住院期间无感染症状 医生填写标本申请单在患者寒颤或发热时采血 术后随访30天（有移植物的手术随访1年） 标本采样和培养 医院就诊 怀疑感染 排除切口感染实验室提供培养结果，控感专职人员与临床医师根据结果进行判断 确诊感染 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
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空气监测流程
取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。 ＞30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）； 采样高度：与地面垂直高度80~150cm，其中东、南、西、北点距墙1m。 ≤30㎡ 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80~150cm。 9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。 37℃恒温培养箱培养48小时后观察结果。 记录每个平皿上的菌落数； 计算结果：菌数/m³=50000N/AT； 式中：A为平皿面积（㎝²），T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。
注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
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物体表面监测流程
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采样时间：消毒处理后4h内进行采样 采样面积：≥100cm²，取100cm²；＜100cm²，取全部面积 将灭菌规格板放在被检物体表面 摆放规格板 用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中 涂抹采样 震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37℃温箱培养48h 送检接种培养 结果计算： 细菌菌落总数（cfu/cm²）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm²） 结果判定： Ⅰ类环境：≤5 cfu/cm² Ⅱ类环境：≤5 cfu/cm² Ⅲ类环境：≤10 cfu/cm² Ⅳ类环境：≤15 cfu/cm²
医务人员手监测流程
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控告书
采样：被检人员五指并拢 将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子 剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次 接种平板，37℃恒温箱培养48h待看结果 37℃培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm²）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍
注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 医务人员手（cfu/cm²） Ⅰ ≤5 Ⅱ ≤5 Ⅲ ≤10 Ⅳ ≤15
血液透析水和透析液染菌量监测流程
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控告书
用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本） 采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿 平皿内加入45℃普通营养琼脂15—18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml并不得检出致病微生物 紫外线辐射强度监测流程
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控告书
打开紫外线灯，稳定5min后监测
测定合格标准： 2；新灯管辐射强度≥100µw/cm 2；使用中灯管辐射强度应≥70µw/cm 2＜70µw/cm通知使用科室更换。 在距离灯管1m处进行测定 打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm 使用中消毒剂的监测流程
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采样时间：使用中消毒剂、每季度 用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检 采样 分别取1ml放入2只平皿内，加入已溶化的45～48℃的普通琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固 接种 20℃培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36+/-1℃培养3天，计数菌落数，并检测致病菌 菌落总数=菌落平均数×稀释倍数 培养 结果计算 结果分析（使用中灭菌用消毒液：无菌生长；皮肤黏膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml，致病性微生物不得检出）
内镜消毒效果监测流程
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控告书
采样：采内镜的内腔面用无菌注射器抽取10ml缓冲液 由内镜活检口入口注入缓冲液 由活检口出口收集缓冲液 活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，待凝固 37℃培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数﹤20cfu/件）
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控告书
特殊感染手术的应急预案
1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备
术前1天通知 手术室 2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 1.评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度
（3）手术方式、预计手术历时
准备 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数
2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1. 安排在专用手术间实施手术
2. 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 3. 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入
手术室采取标该手术间
准预防措施 4. 巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观”的警示牌 5. 接触病人血液和体液时需戴双层手套
1． 术后器械密闭运送至供应室统一洗消 2． 锐利器械直接投入锐器盒中 3． 器械车、手术推车 用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂擦
洗，再用清水擦拭。
手术后终末4． 污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在外套黄处理 色医疗垃圾袋，外贴标签，注明感染种类后送洗衣房处理
5． 手术间地面和墙壁用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂擦
拭，再用清水擦拭。 6． 手术间净化3小时
注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
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医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液 皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜 被针头或锐器刺伤 皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时 用肥皂和流动水清洗伤口后用0.5%碘伏消毒，包扎 75%乙醇或者 向科室负责人及防保科报告并填写职业暴露登记表 病人 HIV（+）病人HBV（＋） 病人HCV（＋） 病人TP（+）（活动期） 核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体 HIV、HBV、HCV、TP 医务人 员抽血检查HIV 可先服用双汰 芝 医务人员ＨｂｓＡｇ（＋）或HBs（＋） 医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）未注射疫苗 医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）已完成疫苗注射未产生抗体 医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）正接受疫苗注射未产生抗体 医务人员HCV（＋） 医务人员HCV（－） 医务员预注射效青素 人防长霉 暴露后 一个月、三个月、 六个月、一年定 期追踪。不需要注射疫苗 ２４小时内注射ＨＢＩＧ并一周后接受HBV疫苗注射 ２４小时内注射ＨＢＩＧ，并补一剂疫苗 ２４小时内注射ＨＢＩＧ并继续完成疫苗注射 继续追踪肝功能 暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV 暴露后三个月追踪TP 暴露后三个月、六个月、一年 如发现阳性及时治疗 页脚内容
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控告书
三、多重耐药菌监测、报告、处置流程
临床科室 检验科 控感科 病人（感染性疾病） 页脚内容
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病原学送检 检验科微生物室 细菌培养 细菌阳性 细菌阴性 多重耐药菌 非多重耐药菌 普通病人治疗 填写多重耐药菌报告表24小时内报送控感科 检验科出具报告单并通知控感科及相关科室 临床科室 下接触隔离医嘱实施接触隔离措施 病人标本复查3次阴性（每次标本间隔＞24小时 解除隔离 控感科填写多重耐药菌督导表 控感科指导、监督、监测
医疗器械分类、清洗、质控流程
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Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 操作者：穿防护衣，戴手套、面罩 评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊 的感染性疾病） 点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械 操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序 选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂 使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率 浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂 操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪 人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作 器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂 去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介 操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹 粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗２－５分钟 精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 操作者准备：洗手，穿清洁工作服 评估：器械漂洗达到质量要求 干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥 评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查 分类 浸泡 清洗 漂洗 干燥
呼吸机及附件清洗与消毒流程
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控告书
Ａ 呼 吸 Ｂ 机 及 附 Ｃ 件 Ｄ 外表面 ７５％酒精擦拭：１、外表面有明显污物时 ２、病房内有耐药菌暴发流行时 ３、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒） 保持清洁，湿润纱布每天擦拭 卸机 外置气路 内部气路 每位患者使用结束后的呼吸机 由消毒供应中心集中清洗、消毒 穿戴好必要的防护用品 每周清洗两次 拆开管道的各连接部位 用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记 检查管道内有无污物 空气过滤网 常水清洗 其它特殊部件 干燥后放回原处 定期更换 碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗 常水清洗 消毒液浸泡消毒 专门的呼吸机维护人员定期保养 空气过滤器 更换无菌手套取出 可拆卸的流量传感器 ７５％医用酒精棉球擦拭 软化水冲洗干燥后备用 组装、调试、储存备用 湿化器的电器加热 纯净水清洗 页脚内容
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控告书
传染病防治工作流程
就诊病人
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预检分诊 发热门诊 腹泻病门诊 非感染性腹泻 感染性腹泻 肝病门诊 非传染病 传染病 肝炎病人 普通门诊 门诊治疗 报传染病卡 26
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传染病突发事件应急处理预案
一、编制目的
为及时发现，有效控制突发传染病，规范突发性传染病发生后报告、诊治、调查和控制等应急处置技术，指导突发性传染病事件的应急处置工作，保障人民群众身体健康，维护社会稳定，提高医院对突发传染病事件的应急能力依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件预案》、《国家突发公共事件总体预案》等相关法律法规制定本方案。
二、编制依据
依据《中华人民共和国传染病防治法》传染病分为甲、乙、三类。
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、
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控告书
丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取《中华人民共和国传染病防治法》所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。 三、适用范围
本方案适用在我院发生的造成或可能造成社会公众身心健康严重损害的突发性传染病事件的应急处置工作，本方案所指突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率的情况，包括以下情况：
1、发生霍乱疫情及爆发疫情
2、乙类、丙类传染病暴发或发生多例死亡。 3、发生罕见或已消灭的传染病 4、发生新发传染病的疑似病
5、可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情。以及上级行政部门临时规定的疫情。
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控告书
四、工作原则
统一领导，分级管理，快速反应，高效运转，预防为主，群防群治。
五、组织建设见附表 六、日常管理组织
由公共卫生科、感染性疾病科负责对突发传染病事件应急处置的日常管理工作。
七、职责
临床科室负责病例（疫情）诊断和报告，按照可能的病因假设，采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少并发症，降低死亡率，一旦有明确的实验室检查结果，应及时调整治疗方案，做好病例尤其是危重病病例的救治工作，并开展临床救治，必要时，危重病人尽可能转送具有救治条件的医疗机构或指定的医疗机构救治。
公共卫生科应及时进行网络直报，控感科、公共卫生科主动配合疾病预防控制机构开展事件的流行病学调查和卫生学调查、实验室样本的采集等工作，落实医院内的各项疾病预防控制、消毒隔离措施。
八、应急处置程序 （一 ）监测与报告程序
1、 监测
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控告书
公共卫生科负责开展突发性传染病事件的日常监测工作，及时对突发性传染病事件的资料进行收集汇总、科学分析、综合评估，早期发现突发性传染病事件的苗头。
2、 预警
国务院卫生行政部门和省自治区、直辖市人民政府根据传染病疫情、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公告。
3、 报告
执行职务的各级各类医务人员为报告人，接诊具有相似临床症状的突发性传染病患者时，须及时上报公共卫生科电话：8216871（86781），夜间行政总值班电话：8212460（82460），卫生科或总值班核实后，向传染病应急工作领导小组报告，应急工作领导小组应在2小时内报告巨野县疾病控制中心或县卫生局，报告范围和标准按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范要求》执行，同时网络直报疫情（http//www.cdpc.chinacdc 中国疾病预防控制信息系统）。报告内容包括疫情发生的单位、时间、地点、受威胁人数、发病人数、死亡人数、年龄、性别和职业，发病可能的原因，采取的应急措施，现状和趋势，报告人联系电话，预案的启动由应急工作领导小组决定。
（二）应急响应和终止 1、应急响应的原则
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控告书
突发传染病应急处理，要采取边调整、边处理，边核实的方式，有效控制疫情发展，未发生突发性传染病的地方，采取必要的预防控制措施，同时服从政府行政管理部门的统一指挥，支援突发性传染病疫情发生地的处理工作。
2、应急响应程序
1）甲类传染病应急响应程序
专家委员会和应急队伍成员负责对病人、病原携带者，予以隔离治疗，甲类传染病和乙类传染病中的SARS、禽流感、甲型H1N1流感等疑似病人确诊前在指定场所单独隔离治疗，与其有密切接触者，在指定场所进行医学观察并采取其他必要的防护措施。隔离期根据医学检查结果确定。
甲类传染病和乙类传染病中的SARS、禽流感、甲型H1N1流感等拒绝隔离治疗或隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
医院不具备相应救治能力的，应当将患者及病例记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法参照国务院卫生行政部门规定。
2）乙类或者丙类传染病应急响应程序
专家委员会和应急队伍成员负责对病人采取必要的治疗控制措施，应急领导小组和公共卫生科，负责联络和组织感染办对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依照法律法规的规定实施消毒的无害化处理。
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控告书
3、应急处理人员的安全防护
要确保参与应急处理人员的安全。针对不同的突发性传染病，特别是一些重大突发性传染病，应急处理人员还应采取特殊的防护措施。
九、应急响应的终止
突发性传染病疫情应急响应的终止需符合以下条件： 突发性传染病时间隐患或相关危险因素消除，经过一段时间后无新的病例出现。
特别重大突发性传染病事件由国务院卫生行政部门组织有关专家进行分析讨论证后，同意解除疫情警报后方可终止应急响应措施。
附1：
传染病卫生应急工作领导小组 组长：邬德朔
副组长：许亚伟 翟宪海 杨建安 姚元伦 王方荣 成 员：赵加固 史满春 刘学军 曹云和 高玉真 刘瑞洋 吕秀美 王 丽 李凤美 冯兴霞 申福军 田新国 刘秀莲 刘凤华 翟永丽 李翠英 徐龙芝 张传立 苗来占 赵 义
领导小组下设办公室，办公室设在公共卫生科，由刘凤华同志兼任办公室主任。
值班电话：白班8216871 夜班8212460
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控告书
附2
巨野县人民医院传染病卫生应急队伍 队 长：杨建安
副队长：吕秀美 王 丽
队 员：刘凤华 翟永丽 张作宇 庞 丽 潘海燕
肖善杰 安爱菊 赵 健 曹卫华 杨卫华 杨绍明 李翠英 高福源 丁 涛 褚兰芹 刘培合 张 伟 胡钦才 王亚军 张春莉 凌 峰 魏 敏 张志方 丛树亮 江贵玲 李庆然 相 燕 韩念平 高福寅 张冬青 王晓东 张 茜 杨桂金 邵彩凤 吴 楠 邹凤云 彭 思 王晓娟 王红霞 侯玉玲
张 霞 张秀玲 黄成志 刘秋菊 张守京 王爱民 马福静 徐红英 姚慧娟 侯贺功 潘青芹 尹合文 邢玉华 李 倩 毕泗季 沈增运 李东风 刘嵩峰 曹 正 张京玲 褚福建 陈 光 秦传建 宋成方 史长宏 赵法力 孔 凡
附3
巨野县人民医院传染病卫生应急专家组
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控告书
组 长：邬德朔
副组长：杨建安 姚元伦
成 员：赵加固 史满春 曹云和 吕秀美 王 丽
李凤美 田新国 王丰爱 孙念全 徐武平 王金杰 李永启 凌 峰 谷训超 常德超 刘念奎 石在新 李传战 郭凤珠 杨桂金 黄成志 刘永涛 付兴山 申福军
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吴 楠 谭儒省 张永雪 安孔君 王志海
控告书
巨野县人民医院发热病人就诊流程图
来院病人及陪同人员 预检分诊处测体温 非发热、非感染性疾病病人 发热病人、感染性疾病病人（给呼吸道感染病人发放口罩、检查X线） 普通门诊就诊 感染疾病科门诊医生进行排查 排除传染病的病人医学留观病人 确诊或疑似传染病的病人 留在医院指定地点 定点医院或科室 解除观察 疑似或确诊传染病的病人 回家 疑似或确诊传染病的病人
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控告书
感染性疾病科病人就诊流程图
来院病人及陪人
预检分诊处测体温
非发热、非感染性疾病病人 发热病人、感染性疾病病人（呼吸道感染病人发放口罩、进行X线检查） 普通门诊就诊 感染疾病科门诊医生进行检查 ↑ 确诊或疑似传染病的病人 排除传染病的病人 医学留观病人 留在医院指定地点 转至其他科室留院继续治疗 定点医院或科室 解除观察 页脚内容36 控告书
离 院
预防控制传染病传播的流程
患者来院 预检分诊 体温表消毒→ 手消毒手消毒 →体温表消毒 →
分诊点消毒 简单防护措施 记录
引导至感染性疾病科 就诊、治疗调查流行病学史 确诊通知疾控中心
观察室 隔离观察 交代注意事项 在家隔离观察 页脚内容
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控告书
专人负责 标本传递
医疗废物处理 终末消毒
环境、物品、设备进行消毒
转定点 医院/科室
医疗废物处理终末消毒
医务人员预防血源性传播疾病防护工作流程
医疗、护理操作时，有可能接触病 人的血液、体液、分泌物、排泄物 页脚内容
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控告书
↓
必须按照标准预防原则采取防护措施
手接触
手皮肤破损
可能飞溅面部
可能污染身体
侵袭性操作
戴 手 套
戴 双 层 手 套
1、戴手套 1、戴手套
2、戴防渗 2、戴防渗透 透性口罩 性口罩 3、戴防护镜 3、戴防护镜 4、穿防渗透 性隔离衣或 围裙
光线充足 小心锐利器具刺伤
脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒 医疗垃圾放入黄色垃圾袋内 锐利器具放入防水耐刺的锐器盒内
禁止将使用后针头回套针头套上 禁止用手直接接触使用后的锐器
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控告书
手足口患者就诊流程图
发热或皮疹病门诊分诊 发热门诊或手足口病专病门诊 询问病史体格检查 排除手足口病 确诊手足口病 门诊或住院治疗 不符合卫生部留观标准 符合卫生部留观标准
门诊随访（居家隔离） 页脚内容留观或住院 40 控告书
重症手足口病患者转运流程
一、患儿的病情，不会因转运实施而危及生命和使病情急剧恶化。
二、转运前要联系好接收单位。
三、转运前患儿须经专家组会诊并得到初步救治。
四、转运工具须用救护车，救护车要具备给氧设备、人工辅助呼吸气囊等抢救设施。
五、急救车内须有医护人员陪同，陪同的医护人员必须熟练掌握基本的生命抢救技术。
六、医护人员要充分利用车上设备对患儿实施生命支持与监护。 1、建立或维持有效的静脉通路及必要的药物治疗。 2、心电监测：使用心电监护仪对病人进行持续心电监测。 3、给氧或机械通气：应用鼻导管或面罩给氧，并注意保持气道通畅。
七、转运过程注意事项：
1、密切观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征；
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控告书
2、患儿昏迷、呕吐时，应将头偏向一侧，避免误吸或呼吸道阻塞。
3、呼吸衰竭者，及时行人工气囊辅助呼吸。
八、交接双方的医护人员必须认真填写转运记录单，进行严格的书面交接班（包括病情、治疗等情况）。
突发感染事件监测流程
医院感染管理专职人员 日常监测工作 临床医院感染管理人员 高度怀疑或确诊为医院感染重大暴发流行事件或医院感染相关性突发性事件 上报主管院长 启动应急预案 决定是否采取隔离措施，加强医务人员防护，停止接受新病人或进行强制防护 开展流行病学调查，病原学检测，消毒工作等 页脚内容
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控告书
追踪事态发展，采取有效应对措施 疫情有扩大流行趋势，向上级卫生行政部门报告，请求技术支援，控制事态发展 措施有效，控制得力，进行追踪、整改、评估、总结和持续改进 完善相关资料 改进医院感染管理工作
医疗废物流失、泄漏事件紧急处理流程
发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污染事故 现场调查，评估危险程度 写出调查报告 立即报告医院控感科 保护现场，避免污染扩散 危险 封锁现场，从污染较轻区域向污染较重区域彻底清洁消毒 报告 页脚内容43 不好 医院感染管理委员会 当地卫生行政部门 评估消毒效果 控告书
呼吸机相关肺炎监测流程
临床科室 使用呼吸机＞48小时的ICU患者和转出ICU＜48小时的患者 页脚内容
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控告书
使用呼吸机超过48小时的患者出现咳嗽，咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽、咳痰明显加重，并有下列情况之一： 1、发热 2、白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3、痰呈脓性 4、肺部罗音或与入院的比明显恶化。 5、X线显示肺部炎症性改变 标本采集 检验科 试验室数据分析和质量控制 痰中病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物监测结果，放射结果及临床表现判断是否为呼吸相关性肺炎 控感科 控感科专职人员定期到ICU收集 病人资料，观察与感染有关的因素，每月小结，找出不足及时纠正
导管相关泌尿道感染监测流程
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控告书
临床科室 住ICU留有导尿管患者
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1、住ICU＞48小时，转出ICU＜48小时。 2、感染前7天留置导尿管。 3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热≥38℃、白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。 4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。 临床医生填写申请单，包括尿常规、尿培养 根据临床症状、体征和实验室报告判断是否为泌尿道感染 判断是 1、病程记录，感染病例登记表，根据药敏结果用药。 2、报告控感科。 控感科 控感专职人员定期收集数据同时观察与感染有关的因素 统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈ICU，给予指导 46
控告书
艾滋病毒职业暴露后的处理流程
工作人员被艾滋病毒 污染锐器刺、割伤 立即在伤口旁端轻挤压挤出伤处血液，用流动清水或生理盐水彻底冲洗（禁止进行伤口的局部挤压） 上报控感科，填写医疗安全（不良）事件报告表 酒精或碘伏消毒后包扎伤口 抽取血样做艾滋病毒抗体检测 服用预防药物 定期随访、咨询 第2、8、12周、6个月时进行艾滋病毒抗体检测
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控告书
新生儿医院感染监测流程
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ １、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜４８ｈ的新生儿 ２、指定人员填新生儿日志 是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况 主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。 院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染 １、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。 ２、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施
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