双极电凝镊简介

双极电凝镊简介

一、历史

电凝用于外科止血起源很早，用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到2兆周以上)。应用高频电流，即使电压高达数千伏，亦可安全通过人体，不引起神经或肌肉反应。利用高频电流的热效应，使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融为一体，而达到有效止血目的。

1926年Cushing在Bovie协助下，创用高频电流于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电流。

最初应用及至今仍被常用的电凝方法为“单极电凝”，即将一面积较大的金属板与病人臀部接触作为电极之一，称为病人电极或无效电极；另一电极则与止血器械连接起电凝作用，称为手术电极或有效电极。使用单极电凝时电流通过病人身体，其热效应的大小取决于电极与身体组织接触面的大小，即单位面积电流量(电流密度)的大小与接触面积大小成反比。无效电极的金属板与身体接触面积甚大，单位面积的电流量甚小，故对组织无热灼作用。有效电极用于止血或切割时与组织的接触面甚小，电流密度甚大，则产生热灼止血或切割作用。单极电凝还可与多种手术器械如止血钳、镊子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等接触而起到止血或切割等多种用途；但其所需电量大，热扩散范围大，对周围组织损害较大，在距离电切1厘米处尚可见到组织改变，因而单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及脑干、脊髓、神经根等处不宜应用。

双极电凝的问世早在1940年，它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无

效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。此外，双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。

二、双极电凝在神经外科的应用

Greenwood总结了多年临床应用的经验，指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点，由于电流和热的播散局限，在对脊髓表面或脑干表面进行电凝止血，或脊髓切开作电凝止血时，无深部损害。双极电凝的热作用范围小（仅在镊子的两尖端之间），故在止血操作上要求精细准确，否则不能有效制止出血，在双极电凝的镊子上附加一吸引装置，可有利于随时发现出血点，便于电凝。

双极电凝可同样应用于较大动脉如颞动脉或枕动脉的止血，亦可用于较大静脉如颈外静脉的止血。除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值:

1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。

2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。

3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向**并通过肿瘤(两叶片相距约1/4寸)，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。

后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复多次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充分皱缩为止，此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验证明，许多初看起来不可能应用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝方法处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适宜于上夹子的颈部，得以顺利完成手术。

随着显微神经外科手术的兴起和脑血管病手术（如颅内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颞浅动脉与大脑中动脉吻合术等）的开展，双极电凝成为此类手术中精细止血不可缺少的基本器械。

最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子，以便按需要挑选使用，要留意接上电线后镊子的重量和两叶片是否均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用，具有合适的尖端又能**、分离和牵引组织的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度合适的膝状镊常被选作双极电凝之用。

应用单极电凝的**惯，是在电凝时尽可能使受灼组织保持干燥；在使用双极电凝时须改变此**惯，双极电凝有时会有镊子与被灼组织发生粘连的缺点。为避免粘连，在电凝进行时须用生理盐水冲洗以湿润创面。有的在器械上作了改进，如在双极电凝的镊子上附加自动温度控制装置，镊子的尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温度保持在40－100℃之间，以避免过度电凝，用来防止电凝器械与组织的粘连。镊子的尖端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织或血块，以消毒液体石腊或生理盐水湿润。

在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血

管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。

一般情况下，镊子叶片本身无需加以绝缘处理，但用于特殊情况如手术野狭小，镊子叶片可能会碰到脑或脑牵开器，或用于显微外科手术时，还是将镊子叶片除了两尖端处都加以绝缘处理为妥。

最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密切配合，以防止爆炸事故。

三、操作规程

1、对电凝镊的规定:

⑴ 需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需达到高度光滑。

⑵ 镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。

⑶ 镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。

⑷ 镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。

⑸ 除镊尖外，其余部分经绝缘处理。

2、对电凝输出的规定:

一般止血用的电凝输出为1－4(负载100Ω时，相当于6－22瓦)，常用的电凝输出为2－3，(相当于12-17瓦)。

3、电凝血管是否完善的术中观察标准

电凝完善:

⑴ 经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。

⑵ 血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。

⑶ 电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。

⑷ 一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。

电凝过度:

⑴ 血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。

⑵ 血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。

⑶ 镊尖与管壁可能发生粘连。

⑷ 经不起外力的轻微影响，易断裂出血.

电凝不足:

⑴ 血管颜色由紫红仅变为白色。

⑵ 血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。

⑶ 经不起外力的轻微影响而再次出血。

4、双极电凝止血方法

我们所采用的方法可归纳为六点要领:

⑴ 选用较宽的镊尖(最常用0.9mm) 和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

⑵ 间断电凝法: 不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准。

⑶ 移行递增电凝法: 对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。

⑷ 阻断血流电凝法: 用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管 (如AVM)，先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。

⑸ 血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。

⑹ 电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

5、各种组织的电凝止血方法:

⑴ 头皮: 头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3切口遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断，则先用止血钳**血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮表面已很近的皮内小出血点不必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合。

⑵ 肌肉: 一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。

⑶ 肿瘤组织: 肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1－2，若为毁损肿瘤组织(如扁平脑膜瘤等)，一般用单极电凝较方便，可选用圈状、球状等烧灼电极；若用双极，为提高其毁损效率，则需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖距离可较大(约2-3mm)以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲洗，以避免镊尖与组织粘连。

⑷ 硬膜: 镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血管一一电凝，较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中解剖出来，可隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行电凝，两镊尖距离约

0.5－1mm。切开硬膜后如有出血，先在脑表面覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜表面将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，以免硬膜过度皱缩。

⑸ 神经组织: 脑组织一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出应用1。

6、不同血管的电凝条件:

⑴ 动脉血管: 血管直径为0.3－0.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.6－0.9mm,电凝输出为2－2.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5－3；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如采用阻断血流电凝法，则电凝输出可减为2。

⑵ 静脉血管: 适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为1。

7、电凝时血管表面的湿润度:

血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会**降低电凝效力，故须在电凝的同时，用吸引器不断地吸去过多的液体；如血管暴露过久，表面干燥，则用常规电凝条件电凝时，将会发生与组织粘连等电凝过度的情况，故手术助手须在电凝前随时用生理盐水湿润暴露的手术野。

8、电凝输出大小是否合适的判定:

按操作常规对直径约0.5mm的动脉进行电凝时，若电凝血管达完善所需的间断电凝

累积时间为1.5－2.5秒，电凝输出的大小为合适；如电凝累积时间超过3秒，尚未达到血管凝完善程度，可认为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝累积时间不到1秒钟，血管电凝已达到完善程度，应该认为电凝输出可能过大，应调小1档再试。

四、双极电凝的器械与敷料配合

⑴吸引器: 是电凝时的主要配合器械，它可为电凝止血创造种种有利条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体以免降低电凝效力，吸去少量脑组织以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电凝等。一般情况下是左手持吸引管，右手持电凝镊，吸引管的负压不宜过大，以免造成血管或脑组织损伤，我们的经验并经过实验证明，100－200mmHg是安全和有效的负压，吸引管须有不同的粗细以便选用，我们所用外径分别为1,2,3及4mm 4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、在300mmHg负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径不应小于胶管，常规地准备两套吸引装置。

⑵ 湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。

⑶湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝止血，往往可提高工作效率和减少对神经组织的损伤。

五、双极电凝止血的人员配合

手术开始前，巡回护士检查电凝及其开关的功能是否正常，并将电凝输出常规置于2.5。手术中，若须更改电凝输出的大小，由手术者口授电凝输出的数字，巡回护士调整后，报告调整完毕，手术者才能开始使用，由手术助手控制电凝器的脚踏开关(可有助于手术者的专心和保持显微手术时所需的身体平衡)，通过手术摄像的电视屏幕或参观镜及手术者的口授，配合电凝进行；此外，手术助手随时替手术者调整手术显微镜的焦距和中心视野，可使手术免于停顿。器械师或助手在每次电凝前和电凝后须将镊尖用湿纱布擦洗一下，以保证镊尖的光洁和湿润，助手或器械师随时察看和灌洗吸引管及其管道，以保证通畅，遇有吸引管阻塞时，立即由器械师更换另一备用的同等口径吸引管，并随即将换下的吸引管疏通以备更换，如使用壁式中心吸引器，则由手术助手调整接管上的侧孔开放数目来控制负压大小。

六、几点体会

1、止血是神经外科手术中一种基本而又特殊的问题，自Greenwood设计应用双极电凝以来，神经外科的止血问题有了划时代的改观，与银夹止血相比，双极电凝止血更为方便，在组织中不留异物，术后CT复查没有伪影的干扰；与单极电凝止血相比，双极电凝的止血更准确，对周围组织的损伤也较小，即使在脑干表面进行电凝止血，也不影响呼吸和心脏的正常活动，基于双极电凝的上述优点，它已成为当前显微神经外科操作技术中一个重要的组成部分。

2、实验研究表明，理想的血管闭合，在病理上应表现为管壁内层胶合紧密,结缔组织凝固，但仍保留纤维结构特征，过度或不足的电凝不能达到理想的血管闭合是止血失败的主要原因，采用较宽的镊尖和较低的电凝输出并应用间断电凝法，易于获得满意的血管灼闭，而经过大量实践的考验和实验研究所总结出的电凝是否完善的术中观察标准则便于手术医师在实际操作中掌握分寸。

3、动脉血管特别是较大的动脉(包括AVM)因管壁中层较厚，透热率低，加之血流速度快，在用一般电凝条件下，不易达到满意的灼闭，为此，我们采用阻断血流和移行递增电凝法来解决这一问题，移行递增电凝法有意造成血管电凝段的近端电凝不足，远端电凝过度，而中间必有一处可达到电凝的最佳境界；阻断血流后电凝，因减少了血管内血流对热能的消耗，也就抵消了管径粗、管壁厚和血流快对热能需要的增加，即使采用低于一般的电凝输出，也可获得完善的血管灼闭。

在操作常规中，我们要求血管电凝的长度达到其直径的2－4倍，并尽量靠远侧剪断。经实验验证，这样电凝的血管，血管抗张强度明显增高，原因是血管灼闭区的增加等效于增加了血管壁的厚度。

电凝前，电凝镊如何夹持血管依血管直径的不同而不同，血管直径为0.3－0.5mm时可以血管直径为两镊尖的间隔距离；若血管直径为1mm左右，应先用电凝镊轻轻**血管，使被夹的血管两侧管壁刚好靠拢时即开始电凝，此法适用于压力较大的血管，但对初学者来说，可能在夹血管时，用力过大，这样电凝时反易造成镊尖与血管壁的粘连，故不妨以阻断血流电凝法代替之。

4、静脉血管由于管壁薄，透热好，在常规操作电凝下，易于达到满意的灼闭，另一方面如电凝条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕破等情况，手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。

5、电凝时发生镊尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因，除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和/或血管过于干燥等原因外，它的发生主要与镊尖过细，电凝输出过大以及连续电凝

时间过长有关。其直接原因为血管受热过急或过多；我们主张用较宽镊尖(0.9或0.6mm)、较小电凝输出(1－3)和间断电凝法，它可避免血管受热过急或过多，从而可有效地防止镊尖与血管的粘连，前已述及，在对较大动脉电凝时采用阻断血流和移行递增电凝法，因为以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，由于大部分热能被血流带走而致电凝不足，如果加大电凝输出，又可因血管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管；阻断血流后则可采用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而避免了镊尖与组织的粘连，并易于达到完善电凝的要求。

6、电凝时人员的配合默契，吸引器和脑棉片等辅助措施的配合，不仅可保持手术视野的清晰，及时发现出血点，而且可及时清除故障，保持镊尖光洁，使手术得以顺利地进行，如果没有这些必要的辅助性措施，即使有适易的电凝条件和方法也难以获得满意的止血效果。

止血器械在神经外科术中应用的新进展

止血成功与否是神经外科手术成败的关键环节之一，脑组织的结构特性决定了颅脑手术中容易出血且止血较难。一旦术中失血过多，或止血不彻底造成术后再次出血形成颅内血肿，可危及患者生命；另一方面大量出血可导致严重并发症，如脑水肿等，给手术的成功实施带来很大困难。

神经外科手术传统止血方法很多，如丝线结扎、缝扎、血管钳夹、电灼、骨蜡涂抹、明胶海绵填充、硬膜外悬吊、纱布或肌肉填塞等，以上方法在手术中止血有其局限性。现就国内外止血器械在神经外科术中应用的新进展进行综述。

1 双极电凝

双极电凝由Malis于1950年设计，1965年首次应用于神经外科手术中，最早命名为Malis CMC- Ⅱ系统，一直沿用至今。其工作原理是应用完全与地隔离的高频正弦波，使其在双极电凝镊的两个尖部释放，从而对电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中的蛋白质，达到止血效果［1］。双极电凝的优点在于其安全性和确切性。由于其工作频率和输出功率按人类工程学的安全值设定，单极电凝所用电压为2 500 V，而双极系统仅140 V，相比较通常所用的单极电凝，功率大大减小。电凝时电流只通过两个镊尖，故仅对镊尖的组织起作用，周围的组织不会灼伤和炭化。如果双极镊之间没有组织通过的话并不会起作用，术者能很好地控制电凝组织的范围和深度，作用精确可靠，有类似血管结扎的效果，并且在有生理盐水和血液的术野中仍能发挥电凝作用，故日益广泛应用于显微神经外科、脑血管和脑重要功能区及脊髓的手术。

1.1 双极电凝器的改进

Lee等［2］发明了一个新的根据组织阻抗自动控制输出的双极电凝器（NS- 2000即时反应技术），与高频电凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股动脉和神经作实验比较，在恒定的3 s时间内，予变化的能量电凝后用苏木素、范杰森色素等染色对组织进行组化检验。结果显示，在Erbotom ICC 350电凝下，无论选择哪种能量都能导致电极上的组织粘连，而新的电凝器未见到电极有组织粘连，新系统在相对较低的功率下也取得了比较有效的凝血效果。新系统具有微机控制凝血、可以在预期的低输出功率下工作以减少组织粘连和炭化的优点。多年来，有更多的双极电凝器及其改进模式的发明，目标都是防止组织粘连和炭化，如MalisCMC 3、Malis带水通道协同系统同样可以达到此目的。这些系统的优点是在低平台设置下提供更高（比NS- 2000高）的输出功率。对于那些需要额外神经切割者，推荐使用Malis CMC 3系统［3］。还有一种新的自动控制双极电凝，该系统能在组织已有足够的血管闭塞时自动关闭，从而防止组织过热、过度切割损伤和镊尖粘连。该系统实现低阻抗的原理是通过电凝器将传送到微处理器自动关闭射频。在试验中当射频

加热达到最低阻抗不久立即关闭，能获得足够的动脉能量，也避免了常规凝血方法的缺点。凝血过程既不需要降温，也不需要清洗镊尖。该系统的优点：(1)凝血在组织被夹起时自动开始，完成后又自动停止；(2)能用脚踏控制能量变化和激活自动循环系统；(3)对术中监护设备的干扰微乎其微［4］。最新的是一种三路的双极电凝钳，它整合了双极钳和电激发示波器，包括一个具有各种电气特性及术中能进行生研究的机械开关电路，能进行功能定位、测量运动诱发电位（MEPs）和躯体感觉诱发电位（SEPs）。在动物实验中可用双极钳刺激猪的皮层令肢体活动，对于胶质瘤患者令其在觉醒状态下开颅刺激皮层进行功能定位，或在全麻下通过双极钳产生的特种高信噪比刺激感觉皮层。这一新型整合系统能监测到采用常规方法难以获得的功能性部位，可减少神经外科手术后并发症［5］。

1.2 双极电凝镊的改进

双极电凝是神经外科重要的技术之一，但仍有许多实际问题，尤其是在镊尖上仍存在组织粘连，从镊尖移除炭化块比较困难，手术过程既不够准确又较费时，甚至导致出血血管电凝不足或电凝过度。双极电凝镊在烧灼血管组织时产生的热效应有两方面的作用：一是镊尖两极接触的血管两点之间的热效应能使血管组织凝固从而达到止血目的；二是双极镊镊尖与血管点之间的热效应能使镊尖与血管组织之间产生粘连。镊尖和血管之间的焦痂越多，电阻就会越大，粘连也会越多，同时止血作用减弱，这就是镊尖上有较多焦痂形成后如不及时清除则电凝效果不佳的原因。为防止焦痂形成，近来已尝试以下几个方面的改进：（1）制作电凝镊的不同金属材质；（2）镊尖表面涂覆特殊材料；（3）镊尖部加用滴水装置。

1.2.1 制作电凝镊的金属材质的改进 电凝镊制作所用的材质直接影响了器械的导电性能、防止粘连等特性，起着关键作用。潘进钱等［6］提出双极电凝镊金属材质与镊尖粘连的关系最密切，金属中电阻最小的是银，依次是铜和金。潘进钱等自行制作了富有弹性

的磷铜做镊柄、纯银做镊尖的电凝镊，与传统的蛇牌不锈钢镊比较，在一般特性相同的情况下，磷铜纯银的电凝镊粘连焦痂的重量及清除程度比蛇牌镊明显减少。而有的学者研究了以金、钛、不锈钢不同材料制作的电凝镊，客观测量组织在双极镊的粘连程度，比较粘连在电凝镊上的血块蛋白量，结果显示镀金镊上血块蛋白量明显少于其它材料的双极镊，而且更易用超声波清洗器清洗血凝块；电镜观察表面的粗糙程度和湿性张力有显著差异；组织学检查显示金镊作用后的动脉壁各层结构无破坏地完全保留，而使用其它材料电凝镊者动脉壁结构严重受损。镊尖的材料及其粗糙程度决定了粘连的状况，金镊表现最佳。然而这些重金属材料与不锈钢焊接有困难，所以到目前为止许多厂家还是采用镀银或在不锈钢镊尖的内侧面嵌入银板等工艺来制作电凝镊，临床使用证明这种做法对减少粘连是有效的，但镀上的银或嵌入的银板通常都不牢固，容易脱落。

1.2.2 镊尖表面的新材料 在受制作工艺的影响及电凝镊材料一定的情况下，有学者通过在镊尖表面涂覆特殊的材料对电凝镊进行改进。Remorgida等［7］制作了一个5 mm厚的双极电凝镊，在镊夹尖部装有一个热绝缘的塑料，使镊体深埋在里面，通过动物实验与标准的双极电凝镊进行比较，结果显示与该电凝镊表面接触的组织损伤较小，热穿透深度浅，两个镊尖之间的组织结构破坏少，但是组织在镊尖粘连程度未确定。新材料的应用也促进了电凝镊的改进，有在镊尖表面涂有50 μm的Teflon,并且在镊尖有较多凹槽，可以增加与组织的接触面，由于新材料有组织相容性，可减少粘连和焦痂的产生［8］。也有学者提出了关于蛋白质排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯复合物制成薄膜覆盖在镊夹上，并和一般的金属钳就物理性质和凝血功能进行比较，记录了关于湿性张力、表面粗糙程度、电荷抵抗、局部表面温度变化、粘连在电极上血块的蛋白数量及血凝块被去除的简易程度，这种特殊性质的“金属”，使血凝块粘连更少并且去除更容易［9- 10］。所以基于这一新概念进行的脑外科手术器械的改进，对进行安全、准确的显微外科手术具有重要意义。

1.2.3 镊尖部的滴水装置 为降低镊尖与血管壁之间的电阻，国内外很多学者对电凝镊进行了一系列改进，如周良辅［11］设计和制作了附有自动滴水装置的双极电凝镊，以保持镊尖和血管壁的湿润，降低两者之间的电阻进而减少粘连。史志刚等［12］最新申请了新型双极电凝镊的专利，主要改进在于在双侧镊体表面涂有绝缘层，镊体内部设计有水通道，出水口位于镊体端头导电工作尖端处，其后端入水口从该瓣镊体的壁上引出密封连接至输水导管。输水导管的出水口贴近双极电凝镊的头部，在外科手术进行电凝止血时无菌生理盐水会通过输水导管缓缓地、源源不断地流至镊尖部，由此可防止产生焦痂。Ohta等［13］设计的双极电凝又有了更多的改进，增加了单极镊尖出水装置，可由脚踏开关控制出水，且脚踏的次数和力量控制出水的流速及水压，在出水间歇期可观察术野出血点，高流量出水时可冲洗镊尖之间的组织碎片及血肿。这种自动变流功能也能防止对周围组织的损伤。

使用冲洗液旨在减少电凝镊尖与出血组织的粘连,降低局部温度，保护正常脑组织。目前有降低电阻用的离子型冲洗液和烧灼时冷却用的非离子型冲洗液两种。生理盐水为常用的冲洗液,由于有导电作用,仍可使镊尖凝血、结痂、粘连［14］。而等渗甘露醇为非离子冲洗液,不导电，电凝时仅在镊尖间的组织有电流通过。实验证明,使用等渗甘露醇冲洗液时,不论电凝输出功率、通电时间如何变化，镊尖滴水温度均不升高。镊尖与血块、烧焦组织黏附不明显,止血效果好,为深部显微手术提供了必要的条件［15］。也有学者提出如果手术时双极电凝镊不在使用，可将其浸泡在甘露醇盐水溶液中，这样能进一步减少焦痂粘连到镊尖上，并且粘上的焦痂也较容易擦掉，临床上使用确实有效。

2 喷水刀

喷水刀(waterjet scalpel)是一种让水在高压下做切割工作的电凝设备，长期主要用于材料切割，1982年首次用于医学中，它由带高压泵的基座、高压导管和水刀头组成，由高

压泵将无菌生理盐水泵出，经过软性导管，在刀头形成高压螺旋水束，达到切割效果。由于高压水流动作用，组织间隙膨胀，软的实质性组织在较低压力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神经等韧性强的组织可完整地保留下来。利用两者之间对压力耐受的差异，通过调节水流压力，可将不同韧性和弹性的组织结构选择性解剖分离，它具有选择性高、损伤小、无热效应、切割精确、出血少的特点。

Piek等［16］作了喷水刀与超声吸引器切割兔脑双侧额叶皮质的比较实验，显示喷水刀有保护血管作用，术中出血、术后小胶质细胞反应明显减少，但是术后脑水肿及星形细胞反应无明显差别。Oertel等［17］对30例颞叶癫痫患者进行颞叶切除，术中、术后观察并随访3个月，结果同样显示喷水刀使脑实质的小血管得到保存，但是必要性输血、手术时间、并发症和患者预后没有观察到明显差异，其临床相关性仍待进一步研究。在脑肿瘤中，有人认为喷水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）压力下对脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤及血管母细胞瘤等各种肿瘤有有效切割而保护血管和减少并发症的作用［18］。

3 超声刀

超声刀又称超声外科吸引器(cut-ultrasound asp iration,CUSA)，利用探头产生的超声震荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸除达到切除目的。探头震动幅度小，仅0.1～0.3 mm，对周围组织影响小，在粉碎吸出肿瘤的同时可保留直径大于1 mm 的血管和有韧性的神经组织。郭振宁等［19］在39例蝶骨嵴脑膜瘤患者手术中显微镜下采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤，由于位置较深，肿瘤常包绕颈内动脉、大脑中动脉及视神经等，切除难度大，应用超声刀能明显降低死亡率、致残率和术后并发症发生率，减少手术时间及术中输血。在听神经瘤手术中，面神经常常与肿瘤表面粘连，尤其是超过20 mm的向后颅窝延伸的肿瘤病例，清除肿瘤的同时面神经功能很难保存，因此，为保存面神经功能，有时要切除肿瘤但要留下黏附到面神经的部分，称为“近全切除”，留下的肿瘤部

分要尽可能小，超声刀能很好地保存面神经功能［20］。

4 氩气刀

氩气刀又称氩等离子体凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是热凝所需的高频电流通过电离的导电氩气束作用于目标组织，氩气在电极和组织之间的高频电场中被电离。氩气是一种惰性气体，不易和别的元素和物质形成化合物，对组织是中性无毒的。其有一个主要的特点是凝血深度能自动地被表面组织层脱水而形成的薄电绝缘层所限制，在离子流和凝血区接触的位置，组织阻抗会增大，从而引起传导高频电流的等离子流转移到组织表面阻抗较低的其它点，产生相当稳定的凝血深度。这一过程自动重复直到被作用的组织脱水，阻抗增大以至于阻碍电流流过，随着凝血区和干燥区的扩展，其凝血深度也会自动受到限制。这一特性在Riegel等［21］的研究中也得到证实。12只大鼠随机分成两个组，两组分别APC电凝2、12 d后进行组织病评估，并通过对3个肿瘤病人的前瞻性研究，评价电离穿透深度及组织改变。其结果显示：在动物实验中，APC电凝后组织损伤范围12 d后明显变小，组织最大深度局限在2.15 mm，热损伤后的脑组织病理改变可分为3个区带；APC治疗人脑组织后在光镜下进行垂直和水平的测量，和动物实验结果相似，电离能量穿透深度在人脑组织中局限在2.13 mm，证明其能确保有限的能量穿透，和普通双极电凝进行比较，组织损伤也明显减小。武文芳［22］了APC有传统电凝设备所没有的优点：（1）应用广泛，其在内窥镜下对胃肠道疾病的治疗作用尤其显著；（2）APC 是非接触式电凝，没有组织粘连等问题；（3）限 制凝血深度，避免穿孔问题；（4）凝血面积大，一致性好；（5）干燥组织既不被炭化也不被汽化，与其它电凝方式有本质区别。

5 展 望

比较新的研究是关于纳米气溶胶双极电凝，但是其在神经外科方面的应用研究较少。

目前神经外科手术中常用的止血器械仍为双极电凝，其它器械由于费用昂贵尚未普及，或只应用于特殊类型的病例中，相信随着技术的成熟今后也会应用得越来越广泛。

【】

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