六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病案号 科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断 ；
2、经检验患者血型为 ；输血前检查是否有异常： ；
3、是否有输血史 ；有无不良反应 ；
4、本次输血的目的 ；
5、拟输血的成份：全血 成份血 （√） 拟输血量 ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险： 因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年 月 日
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