规范化居民健康档案样板
一、一般人群的健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.接诊记录表 5.会诊记录表 6.双向转诊单
7.居民健康档案信息卡
二、重点人群的健康档案表单目录 （一）老年人健康管理 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表
3.健康体检表（相关的辅助检查单据粘贴在粘贴单上归档） 4.接诊记录表 5.会诊记录表 6.双向转诊单
7.老年人生活自理能力评估表 8.居民健康档案信息卡 特别强调：65岁以上老人若同时患有高血压病或糖尿病，则1-6表（卡）可只填一套，不必重复填写。
(二)高血压患者健康管理 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.接诊记录表 5.会诊记录表 6.双向转诊单
7.高血压患者随访服务记录表 8.居民健康档案信息卡 （三）糖尿病患者健康管理 1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.接诊记录表 5.会诊记录表 6.双向转诊单
7.2型糖尿病患者随访服务记录表 8.居民健康档案信息卡
（四）重性精神疾病患者管理 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.接诊记录表 5.会诊记录表 6.双向转诊单
7.重性精神疾病患者个人信息补充表 8.重性精神疾病患者随访服务记录表 9.居民健康档案信息卡
（五） 0～6岁儿童健康管理 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表
3.新生儿家庭访视记录表
4.1岁以内儿童健康检查记录表 5.1～2岁儿童健康检查记录表 6.3～6岁儿童健康检查记录表 7.居民健康档案信息卡 （六）孕产妇健康管理 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表
3.第1次产前随访服务记录表 4.第2～5次产前随访服务记录表 5.产后访视记录表
6.产后42天健康检查记录表 7.居民健康档案信息卡 三、健康档案表单附件
附件1
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附件2
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 1□ □ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详
□ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人职 业 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 暴 露 史 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □ □/□/□ 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生□ 联系人姓名 非户籍 工作单位 民 族 联系人电话 日期 □□□□ □□ □□ 户籍 21汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 遗传病史 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 燃料类型 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其□ □ □ 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □ 附件3
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 内 容 饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 生 活 方 式 饮食习惯 吸烟情况 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 □ 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多症 状 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ □ □ □ 年 □/□/□ □ 岁 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ □
岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □ /□/□/□ □ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 职业病危害因素接触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 发绀 5黄染 6色素沉着 7其□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 查 体 心 脏 腹 部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳 腺* 妇科* 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □ /□/□/□ □ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×血常规* 109/L 其他____________________________________ 尿常规* 空腹血糖* 心电图* □ □ □ □ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 助 检 查 肾功能* 肝功能* 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 中医体质辨识* 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要健康问题 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 6其他 6其他 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □ □ □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 病案号 病案号 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 医疗机构名称 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 □/□/□/□ 7其他 附件4
接诊记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
附件5
会诊记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
附件6
居民健康档案信息卡
（正面） 姓名 ABO血型 性别 出生日期 RH血型 年 月 日 健康档案编号 □A □B □O □AB □□-□□□□□ □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史：
（反面） 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话
附件7
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助 （2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 7 完全需要帮助 评分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 完全失禁，完全需要帮助 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 1 借助较小的外力或辅助装置能完成5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不10 卧床不起，活动完全需要帮助 站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10
附件8
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ □ □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 体 征 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 ／ ／ 日吸烟量（支） ／ 生 活 运 动 方 式 摄盐情况（咸指 淡） 导 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 日饮酒量（两） ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药□ □ 无 2有 1 无 2有 □ 11无 2有 □ 1 无 2有 □ 1控制满意2控制不满意□1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 意3不良反应4并发症 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每mg 每mg 每mg 每次 mg 每日 次 次 每日 次 次 每日 次 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
附件9
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 2多饮 其他 其他 其他 其他 3多食 症4多尿 5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg） 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 / / / 支 / 两 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食（克/天） / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 辅 助 检 查 mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1□ 无 21良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 无 2糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 无 2糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 无 2有
其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 有 1 □ 有 1 □ 有 1 □ 1无 2 偶尔 3频繁 1无 2 偶尔 3频繁
1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ □ □ 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 □ 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 □ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 □ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素
原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 转 诊
附件10
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤既往主要症状 人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治疗情况 住院 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 门诊 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1□ 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
填表日期 年 月 日 医 生 签 字
附件11
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 目前症状 年 月 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □ □ □ □ □ □ 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 服药依从性 □
1无 2有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ □ □ 药物不良反应 1无 2有 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： □ 用药情况 康复措施 转诊至机构及科室： 每次剂量 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 药物2： 用法：每日(月) 次 mg 每次剂量 药物3： 用法：每日(月) 次 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 mg □/□/□/□ □ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
附件12
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 身份证号 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 □□□□ □□ □□ 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生日期 出生日期 出生孕周 周 □ 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀新生儿窒息 1无 2有 □ 是否有畸型 1无 2有 □/□ □ □ □ 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 ℃ 目前体重 kg □ *吃奶量 ml/次 □ *大便 1糊状 2 稀 □ 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ □ 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ □ 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ □ □ □ 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□
附件13
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 口腔 格 心肺 检 腹部 查 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 满月 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 8月龄 - 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 cm× cm× cm× cm× cm cm cm cm 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 出牙数（颗） 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 指导 下次随访日期
随访医生签名 附件14
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异18月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异24月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 2“X”型腿 30月龄 上 中 下 上 中 下 1未见异常 2异1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 ————— 1未见异常 2异1未见异常 2异————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 2“X”型腿 ————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异————— 1“O”型腿 2“X”型腿 可疑佝偻病体征 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指 导 下次随访日期 随访医生签名
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