宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况 症状 月经情况 目前使用避孕方法 孕产史 性交出血 白带异常 周期 末次月经 绝经 无 有 无 有 持续时间 — 天/周期 — 天 年 月 日 否 是，绝经年龄 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕 次 分娩 次 以往接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 宫颈细胞学结果异常 HPV检查阳性 既往史 CIN 宫颈癌 生殖道感染 其他肿瘤 家族肿瘤史 持续（ ）月 结果： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 注患病家属与自己的关系：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。 1
（二）妇科检查 外阴 阴道 分泌物 子宫颈 子宫 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样6.其他： 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 附件（盆腔） 5.其他 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 分泌物检查 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 1.未见异常 2.异常 妇科检查临床诊断 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病 ⑤宫颈炎 ⑥子宫肌瘤⑦其他，请注明 检查机构： 检查日期： 年 月 日 检查人员： （三）HPV检查 HPV检查 1. 阴性 2.阳性 (1) HPV亚型，请勾选（16，18，45，31，33，52，58，35，其他请注明________） (2)未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 TBS分类报告结果 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 2
需做阴道镜检查 检查单位： 1.是 2.否 报告人员： 报告日期： 年 月 日 （五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI） 醋酸染色后肉眼观察（VIA） 1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应） 在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色） 在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常C=癌症 1.是 2.否 检查人员： 碘染色后肉眼观察（VILI） 需做阴道镜检查 检查机构： 检查日期： 年 月 日 （六）阴道镜检查 接受阴道镜检查 未接受检查的原因 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 1拒绝检查； 2失访； 3其他原因 1.满意 2.不满意 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他，请注明 1.是 2.否 报告人员： 阴道镜检查评价 初步诊断 需做组织病理检查 检查单位： 检查日期： 年 月 日 （七）组织病理学检查 组织病理学诊断 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑧其他，请注明 报告人员： 年 月 日 诊断机构： 诊断日期 3
最后诊断 1．未见异常 2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2）CIN 2 （3）CIN3 （4）宫颈原位腺癌（AIS）（5）宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌） （6）宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌） （7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣 （11）子宫肌瘤 （12）宫颈炎 （13）其他，请注明 （14）不详 诊断机构： 诊断人员： 诊断日期： 年 月 日 随访治疗情况 宫颈病变随访情况：1.已随访 2.失访 宫颈病变接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因） 其他肿瘤随访情况：1.已随访 2.失访 其他肿瘤接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因） 4
乳腺癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况 月经初潮年龄 检查时末次月经 月经情况 绝经 岁 年 月 日 1.否 2.是（绝经年龄 岁） 3.不确定 孕产史 哺乳史 1.孕次 次； 2.产次 次；初产年龄 岁 1.6个月以上 2.6个月以下 1.否 过去是否接受2.是 过乳腺癌检查 （1）检查时间： ①三年内 ②三年以上 （2）检查内容： ①手诊 ②超声 ③ X线 ④其他：请注明 乳腺手术或活检史 既往史 激素替代治疗史 乳腺癌或卵巢癌家族史 1.无 2.有：注明病理结果（1）良性（2）恶性 1.无 2.有：注明替代时间 月 1.无 2.有（1）乳腺癌：患者与本人的关系： （2）卵巢癌：患者与本人的关系： 5
（二）乳腺临床检查 皮肤 1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右） 乳头 1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右） 1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 溢液 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右） 左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 肿块 右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 大小 右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 形状 右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 硬度 左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 边缘 左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚 表面 左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 活动度 右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 副乳 1.无 2.有 腋淋巴结 左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 锁骨上淋巴左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 结 临床检查结1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性 果 检查机构： 检查日期： 年 月 日 （三）乳腺彩色超声检查 超声评估BI-RADS 分 类 左侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 最大包块径线： × mm 异常淋巴结：1.无 2.有 1定期检查 2.乳腺X线检查 3.活检 右侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 最大包块径线： × mm 异常淋巴结：1. 无 2. 有 检查人员： 建 议 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项） 乳腺X线评估 左侧：0类 1类 2类 3类 右侧：0类 1类 2类 3类 BI-RADS分类 4类 5类 6类 4类 5类 6类 （4类以上附报告包块最长经 mm 包块最长径 mm 单） 钙化：1.无 2.有 钙化：1.无 2.有 建议 1.定期检查 2.短期随访（6个月） 3.活检 检查单位： 报告日期： 年 月 日 （五）最终随访结果 随访情况 病理检查 1.已随访 2.失访 1.已做 2.未做 3.不详 报告人员： 病理检查机构： 病理诊断者： 病理检查日期： 年 月 日 6
最后诊断 （病理诊断） TNM分期 1．未见异常 2．良性病变 （1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺炎（3）乳腺导管内乳头状瘤 （4）其他乳腺疾病（详述 ） 3.不典型增生 4.原位癌 5.导管内乳头状癌 6.微小浸润癌 7.浸润癌（注明类型 ） 8.其他恶性肿瘤（注明类型 ） 获得 （1）分期 ①ｃT N M 临床分期： 期 ②P T N M 病理分期： 期 （2）未分期 未获得 诊治机构： 诊治日期： 年 月 日 接受治疗情况 1.是 2. 否 3.不详 7
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