临床输血申请单

XXX医院

临床输血申请单

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预定输血日期： 年 月 日 输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊；□手术备血

预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：

按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□

已报经批准时间： 年 月 日 时 分

姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 床号： 住院病历号：

临床诊断： 。输血史：1.有□ 2.无□。 生育史:孕 产

输血目的： 。 受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠

受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）

血型（ABO）： Rh（D） ；

血红蛋白: g/L；HCT： ；血小板计数： 。

ALT： U/L；HbsAg: ；

Anti-HCV： ；Anti-HIV 1/2： ；梅毒： 。

注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名： 上级（主治以上）医师审核签名：

申请时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

受血者血样采集及送达交接等相关情况：

1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分

2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名： 接交人签名：

时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分

3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。

填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分

（备注：本申请单由院输血科负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）

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血库备查标签：NO.00000000 ∣ 血库备查标签：NO.00000000

受血者姓名： 住院病历号： ∣ 受血者姓名： 住院病历号：

病区： 床号： ∣ 病区： 床号：

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