边缘性前置胎盘死胎引产失败羊水栓塞1例

・１９６・　医学创新２０１０年１月　第７卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１０，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．３　・个案报道・　边缘性前置胎盘死胎引产失败羊水栓塞１例　林丹　【关键词】边缘性前置胎盘；引产；羊水栓塞　ｌ病例介绍　患者２７岁，因“停经２９　周，自述胎动减少５　ｄ”于２００８　年７月２４日１０时２Ｏ分步行人住笔者所在医院。入院查体：　生命体征平稳。腹膨隆，未扪及宫缩。宫高３０　Ｃ１ＴＩ，腹围　９２　ｃｍ，先露头，胎位ＬＳＡ，胎心频率１４０￣／ｍｉｎ，未衔接，胎ＪＬ，ｆ－￣　重１７００　ｇ。无宫缩。胎膜存，子宫颈扩张０　ｃｍ。Ｂ超（２００８一　ｏ７—２１）示胎儿双顶径７５　ｍｉｌｌ，股骨长５７５　ｍｍ，头围２７０　ｍｍ，　胎心率１４８次／ｍｉｎ，最大羊水暗区约６０　ｍｍ，Ｓ／Ｄ：２．５。胎盘　下缘到达宫颈内口，提示：单胎，胎儿存活，胎位ＬＳＡ，胎盘Ｉ　（级），边缘性前置胎盘。人院诊断（１）孕１产０，孕２９“周，　ＬＳＡ，未临产；（２）慢性胎儿宫内窘迫？（３）边缘性前置胎盘。　入院后给予胎心监护，吸氧，左侧卧位休息，嘱自数胎动及加　强营养治疗。７月２６日发现胎心消失，Ｂ超示死胎。于２６　日下午给予羊膜腔内注射利凡诺引产，观察３　ｄ，无腹阵痛及　阴道流血等产兆；于２９日行第２次羊膜腔内注射利凡诺引　产，观察至８月１日仍未临产，偶有宫缩；遂予以小剂量缩宫　素引产，静滴缩宫素过程中人Ｔ破膜后约３０　ｒａｉｎ出现寒战、　四肢末端发绀等可疑羊水栓塞症状，立即给予地塞米松　２０　ｍｇ静推，停用缩宫素点滴，心电监护血氧饱和度降至　６８％，给予高流量面罩吸氧，紧急组织抢救，开通静脉通道，　予以罂粟碱、氨茶碱解痉缓解肺动脉痉挛，地塞米松２０　ｍｇ静　推抗过敏，及肝素１２．５　ｍｇ防治ＤＩＣ治疗。患者寒战缓解，ｍ　氧饱和度升至正常，急诊行剖宫取胎术。术中以ＬＳＡ臀牵引　取出一男性死婴，重１５８０　ｇ，外观未见明显畸形，脐带长约６５　ｃｍ，扭转４６圈，胎盘与子宫右侧壁广泛紧密粘连，胎盘附着　面广泛渗血，子宫收缩差，行Ｂｌｙｎｃｈ式缝合。估计术中出ｍ　总量约２０００　ｍｌ，术中、术后输同型红细胞悬液８　Ｕ，冰冻ｍ浆　４００　ｎｄ，冷沉淀凝Ｉｆ【Ｌ因子４　Ｕ。术后给予预防感染及促进子宫　收缩治疗，切口甲级愈合，按期拆线。病检结果回报：符合胎　盘植入；急性绒毛膜羊膜炎（重度）；脐带重度扭转，脐带轻度　自溶；静脉血涂片未见羊水成分。Ｊ０【ｐ—ｈＣＧ回　报：２８．５１　ＩＵ／Ｌ。　２讨论　羊水栓塞是指在分娩过程中羊水中的有形物质突然（扁　平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、黏蛋白等）进入母体血液循环而弓Ｉ　起的一系列病理生理变化…。其诱因如下：（１）经产妇；（２）　作者单位：５１８０００广东省深圳市龙岗区布吉人民医院　通讯作者：林丹　多有胎膜早破或人丁破膜史；（３）常见于宫缩过强或缩宫素　应用不当；（４）胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产　易发生羊水栓塞；（５）死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。　羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；　血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；　胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂　伤等。　羊水进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引起变　态反应并导致凝血机制异常，引起急性肺栓塞、休克、弥漫性　管内凝血、肾衰竭或突发死亡等分娩严重并发症。所导致　的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克（血压骤降甚至　消失）。病情发展迅速，一旦出现羊水栓塞的临床表现应立　即进行抢救，抢救的关键在于分秒必争、措施得力。一旦怀　疑羊水栓塞应立即高流量给氧，最好是面罩给氧，保证供氧　以改善肺泡毛细血管缺氧状态，预防及减轻肺水肿，改善心　脑肾等缺氧状况；同时，尽快给予大剂量肾上腺皮质激素抗　过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞，本病例先后给予地塞米　松２０　ｍｇ，静推２次；盐酸罂粟碱及氨茶碱可缓解肺动脉高　压，解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。诊断明确，及早应用　肝素，是预防ＤＩＣ发生的关键。肝素强调使用在高凝期，于　症状发作后１０　ｒａｉｎ内应用效果最佳。　本例患者为边缘性前置胎盘、死胎缩宫素静滴引产患　者，此为羊水栓塞高危因素，予以人Ｔ破膜后半小时出现寒　战、四肢末端发绀等可疑羊水栓塞症状，血氧饱和度最低为　６８％，为典型羊水栓塞临床表现，虽静脉血涂片未见羊水成　分，但尚无其他原因可解释，故仍考虑羊水栓塞。立即停用　缩宫素，从静脉通道可迅速注入地塞米松、盐酸罂粟碱及氨　茶碱等抢救药物，为抢救赢得了宝贵的时间。故高危患者留　有最少一条静脉通道不失为预防的好方法。患者生命体征　平稳后迅速行剖宫取胎术，因术前曾用肝素，且术中因胎盘　粘连剥除面出血多，行Ｂ—ｌｙｎｃｈ缝合术。说明羊水栓塞患者　如病情已有所缓解，无ＤＩＣ表现，可不切除子宫。　参考文献　［１］乐杰．妇产科学．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８．　（收稿日期：２００９—０２—１０）　（本文编辑：尹虹娇）