瑞芬太尼在ICU术后镇痛中的应用

医学影像与检验　Ｆ家庭心理医生　ａｍｉ　ＩＹ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｏｃｔｏｒ　２０１　５年３月第３期　和语言消除其焦虑感，增强其战胜疾病的信心。（３）饮食护理腹腔镜胆囊切除　术患者存在不同程度的代谢紊乱，其中以氨基酸和蛋白质失调最明显。因此需要　及时补充患者体内蛋白质平衡，增加机体的体抗力。有学者　指出手术后患者每日　蛋白摄入量大于１００　比蛋白质摄入低的患者恢复更快。（４）预防并发症护理　卧床期间定期翻身、拍背防止吸人性肺炎发生。（５）生活护理避免患者食用辛　辣刺激性食物，避免诱发心律失常，保持大便通畅，教育患者要戒烟戒酒等。（６）　出院指导教育患者出院后要按照医嘱及时服药，定期复查，及时就诊，叮嘱患　者医生门诊时间以及住院病房电话。　１．５评价标准对比研究组和对照组住院时间及护理满意度。　１．５．１护理满意度　结合参考文献”　，并依据本次研究的具体｜隋况，设计符　合我院的护理满意度问卷，问卷由病房环境、健康教育、护患沟通、服务态度４　项组成，问卷共计２Ｏ题选择题，总分１００分，分值越高，护理满意度越好。　１．６统计分析方法将资料录入Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃｓ　Ｖｉｅｗｓ６．０统计软件，计量资料　采用　±ｓ描述，使用ｔ检验。当Ｐ＜Ｏ．０５时，判断有统计学意义。　２结果　９６．３±４．１分）、（７．８±２．６天、８Ｏ．３±１５　２分），差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。即　接受内镜治疗的胆结石患者，在经过临床护理路径及术后延续护理后，能明显缩　短住院天数，提高护理满意度。　传统的护理方法目标不够明确，护理人员缺乏主动服务意识。临床路径是一・　种先进的管理思想和方法。临床路径的优点为：（１）通过标准的医疗护理流程，　减少医疗费用　。（２）在制定Ｉ临床护理路径表时，贯彻以患者为中心的原则，患者　通过了解住院中的治疗计划，能主动参与治疗护理　。（３）加强了医护患之间的沟　通交流，同时可避免不同层级护理人员因护理经验不同而在护理干预手段上的差　异。（４）在患者出院后，通过延续性护理服务使患者的问题立即得到解决，节约　患者往返医院的时间和经济费用　。。（５）解决了群众“看病贵，看病难”的问题，　减少患者医疗成本的支出。（６）建立腹腔镜手术延伸性护理服务模式，提高床位　周转率。　参考文献　２．１研究组和对照组住院时间及护理满意度比较　研究组和对照组住院　［１】孙玲红，孙琦，龚有红，王娟，汤雁晓．我国临床护理路径的研究现状［儿护理管　理杂志．２０１　１，８（３）：２４—２８．　［２］徐宇红，孙勇，杨俊玲等．临床路径在医学领域的发展现状及展望．护理研　时间及护理满意度分别为（６．４±１．２天、９６．３±４．１分）、（７．８±２．６天、８０．３±１５．２　究．２０１２，２０（３）：６５９—６６１．　分），差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），见表ｌ。　［３］　陈峰医疗体制改革形势下实施临床路径的思考【Ｊ１中国医院管　表１研究组和对照组住院时间及护理满意度比较　理，２０１３，２３（５）：３０．　［４】　齐德广临床路径应用于剖腹产手术效果分析［Ｊ１．中国医院管　理，２０１３，２３（５）：２８—２９．　［５】任长乐，张春娜，候旭，王凡，孙喜琢．腹腔镜胆囊切除的临床路径［Ｊ】．现代医　院２０１４，８（３）：１ｔ６—１　１７　［６］　张帆临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望Ⅲ．中华医院管理杂　３讨论　志．２０１４．２０（７）：４１０—４１３　本次研究显示研究组和对照组住院时间及护理满意度分别为（６．４±１．２天、　瑞芬太尼在ＩＣＵ术后镇痛中的应用　李林　（黑龙江省双城市人民医院　１５０１００）　摘要：目的：讨论瑞芬太尼在ＩＣＵ术后镇痛中的应用。方法：查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论：ＩＣＵ内的危重患者使用瑞芬太尼，镇痛效果确　切，停药后药物作用消除迅速，患者可以很快恢复意识。瑞芬太尼的出现使镇痛药物代替镇静催眠药发挥镇静作用的方法得到广泛的应用，尤其针对缓解气管插管不　适或疼痛带来的镇静需要。　关键字：瑞芬太尼ＩＣＵ术后镇痛应用　【中图分类号】Ｒ９７１＋．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—８６０２（２０１５）０３—０５１０－０２　疼痛可导致ＩＣＵ内危重患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵　上述结果表明，ＩＣＵ内的危重患者使用瑞芬太尼，镇痛效果确切，停药后药　直或痉挛，胸壁、膈肌运动受限，排痰不畅、心肌梗死等。因此ＩＣＵ患者镇痛、　物作用消除迅速，患者可以很快恢复意识。　镇静十分重要。目前阿片类药物（包括吗啡、芬太尼和舒芬太尼等）是ＩＣＵ常用的　２瑞芬太尼与其他阿片类药物在ＩＣＵ镇痛的对比研究　镇痛药，长期使用会导致药物蓄积作用以及呼吸抑制和苏醒延迟等副反应，尤其　瑞芬太尼的出现使镇痛药物代替镇静催眠药发挥镇静作用的方法得到广泛　是吗啡具有组胺释放作用，可引起瘙痒，便秘，其代谢产物吗啡一６一葡糖昔酸可　的应用，尤其针对缓解气管插管不适或疼痛带来的镇静需要。Ｐａｒｋ在ＩＣＵ对使　损害患者的肾功能。而瑞芬太尼是一种短效的　阿片类受体激动剂，其突出优点　用镇静催眠药进行镇静（ｈｙｐｎｏｔｉｃ—ｂａｓｅｄ　ｓｅｄａｔｉｏｎ，ＨＢＳ）和使用镇痛药物进行镇静　是主要通过血浆和组织中　特异性酯酶水解代谢，不受肝、。肾功能影响，大约　（ａｎａｌｇｅｓｉａ—ｂａｓｅｄ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ＡＢＳ）Ｉ￣Ｊ种方法进行比较。结果发现使用ＡＢＳ法的患者　９５％的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，长时间输注给药或反复注射用药体内无蓄积。　可以完全脱离催眠药或少量患者仅需少量镇静催眠药即可取得良好的镇静效果。　瑞芬太尼作为一种理想的麻醉性镇痛药，开辟了一种新静脉镇痛配方，使得在　Ｂｒｅｅｎ等观察发现使用ＡＢＳ可以缩短患者呼吸支持时间。　ＩＣＵ术后患者镇痛的应用效果更佳。本文对瑞芬太尼的特点及其在ＩＣＵ中的应用　Ｄａｂａｂａ等评估了４ｏ例机械通气患者使用瑞芬太尼（０．１５　ｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ　）　进展作一综述。　下面将瑞芬太尼在ＩＣＵ术后镇痛中的应用分析汇报如下。　和吗啡（０．７５　ｇ・ｋｇ～・ａｒｉｎ－　）的镇痛效果。瑞芬太尼组平均机械通气时间（１４．１ｈ　１瑞芬太尼在ＩＣＵ中的应用　－４２．８ｈ）也明显少于吗啡组（１８．１ｈ　－４３．４ｈ）。瑞芬太尼组的停药后拔管时间　２００２年瑞芬太尼被欧洲药品管理局批准用于ＩＣＵ内ｌ８岁以ｈ患者机械通气　（１７ｒａｉｎ　－４６ｍｉｎ）也少于吗啡组（２０．７ｈ　－４３．７ｈ）。另外瑞芬太尼组需加用咪达唑　时的镇痛，但用药时间不超过３ｄ。目前临床上已经有瑞芬太尼用于ＩＣＵ患者的　仑的患者比例低于吗啡组，而且患者的最佳镇静状态时间也长于吗啡组。Ａｋｉｎｃｉ　镇静和镇痛治疗超过３天的报道。早在１９９７年Ｅｖａｎｓ和Ｐａｒｋ报道了６例机械通　等对２２例骨科术后患者分别输注芬太尼［０．０２５｜Ｌ　ｇ．ｋｇ～・ｍｉｎ　）和瑞芬太尼（Ｏ　ｌ　气患者使用瑞芬太尼镇痛的临床研究，使用时间为３～３３ｄ，药物持续输注速率　ｇ－ｋｇ・ｒａｉｎ　），进行镇痛效果比较。在停止输注后，芬太尼组镇静评分和发　为Ｏ．０８～Ｏ．４３　ｇ・ｋｇ・ｍｉｎ，所有患者在停止输注ｌＯｍｉｎ后，意识恢复。另　生的恶心、呕吐、呼吸暂停、氧饱和度降低、２４ｈ内重新插管率等指标均高于瑞　一项研究观察了４６例ＩＣＵ患者（平均年龄６２．８ｙ　４－１５．４ｖ）使用瑞芬太尼的效果，　芬太尼组。Ｍａｌｌｅｊａｎｓ对８０例心脏手术患者术后镇痛使用瑞芬太尼（０．１～１　平均输注时间为９．８ｈ，平均剂量为（０．１４４－０．０８）　ｇ・ｋｇ－　・ｒａｉｎ一，３１例（６７　ｇ・Ｋｇ～・ｒａｉｎ　）和芬太尼（１．０～７．０　ｇ・Ｋｇ。。－ｈ　进行比较，患者的机械通气时　％）患者停止用药１５ｒａｉｎ且１３可拔管，４５例（８７％）在４５ｒａｉｎ内可拔管，只有２例　间为（１２～７２ｈ１，比较ＩＣＵ至拔管以及拔管至出ＩＣＵ的时间发现，瑞芬太尼组（２０．７　恢复时间超过１２０ｒａｉｎ。Ｓｏｈ６ｓｚ和同事观察丁ＩＣＵ患者在创伤和大手术后使用瑞　ｈ±５．２ｈ，４６．１　ｈ±２２．０　ｈ】明显少于芬太尼组（２４．２　ｈ４－７．０　ｈ，６２．４ｈ４－２７．２　芬太尼镇痛的效果。连续２４ｈ输注瑞芬太尼（０．１　８　ｇ・ｋｇ・ｍｉｎ　）和丙泊酚（２．１　ｈ），上述结果提示瑞芬太尼较芬太尼适合临床术后镇痛。Ｂａｉｌｌａｒｄ比较了瑞芬太　ｇ・ｋｇ－　・ｈ－　），停药后所有患者均可完成简单的指令，最短时间为ｌＯｍｉｎ。Ｂｏｎｎｅｔ　尼（起始剂量０．１７　ｇ・Ｋｇ－　・ｒａｉｎ　）和舒芬太尼　始剂量１２５　ｇ・Ｋｇ－　・ｈ－＇）联　观察到瑞芬太尼输注７２ｈ后，患者血浆甘氨酸和氨浓度均增高，虽然没有达到中　合咪达唑仑用于４１例需机械通气危重患者，长期镇静、诱导脱机时间。瑞芬太　毒浓度，但他认为长时间输注瑞芬太尼的安全性仍有待于进一步研究。瑞芬太尼　尼组（平均２２ｈ，范围１２～５３ｈ）明显短于舒芬太尼组（平均９６ｈ，范围４７～１４２ｈ），　应用于心脏手术患者镇痛也逐渐开展。Ｋｒｉｓｈｎａｎ等对ｌＯ例围术期输注瑞芬太尼　需要强调的是咪达唑仑在本实验中剂量较大，所以脱机时间较长。但Ｋｉｙａｍａ在　镇痛的冠状动脉架桥术（ＣＡＢＧ）患者进行观察，术中静脉输注瑞芬太尼，拔管后　瑞芬用于术后镇痛中强调不应该在没有指征的情况下使用大剂量的阿片类药物，　改为自控镇痛，自控镇痛给予初始剂量，速度与拔管一致，单次剂量为５０ＩＸｇ，　理论上瑞芬太尼可用于手术室麻醉及ＩＣＵ机械通气和自控镇痛，但是比较敏感　在５ｍｉｎ内观察镇静和镇痛评分、呼吸频率、动脉血气分析，结果表明患者无明　的患者即使输注一个低的速率，在３Ｏ分钟后瑞芬太尼仍可引起明显的呼吸抑制，　显疼痛，ＳＰＯ：＞９５％、ＰａＣＯ　＞６．５ｋＰａ，无呼吸暂停、窒息发生，提示心脏手术　在没有麻醉医师的情况下，不能给予患者瑞芬太尼的输注，特别是非机械通气患　后患者自主呼吸恢复的情况下，瑞芬太尼用于自控镇痛是安全有效的。　者。以上试验表明，瑞芬太尼的镇痛和镇静效果明显优于其他阿片类药物，可缩　一５ｌ０一　家庭心理医生　２０ｔ５年３月第３期　Ｆａｍｉ　Ｉｙ　ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａＩ　ｄｏｃｔｏｒ　医学影像与检验　短患者在ＩＣＵ的带管时间、恶心呕吐及呼吸抑制发生率低，ＩＣＵ术后镇痛更为安　全，在阿片类镇痛药中应优先选择。　３瑞芬太尼在ＩＣＵ中前景及展望　几乎所有ＩＣＵ患者术后镇痛及机械通气均要使用阿片类药物来缓解疼痛，　吗啡等常用的阿片类药物最常见的副作用是阿片类药物蓄积和作用时间延长。瑞　芬太尼可以通过血和组织内的非特异性酯酶代谢，而具有起效陕、清除快等特点，　且与输注时间和器官功能不全无关，适合ＩＣＵ患者的镇痛术后镇痛输注，可以　单独或联合用药，其种种特眭使其很可能在不久的将来取代其他阿片类制剂成为　ＩＣＵ术后镇痛首选的一线药物。由于瑞芬太尼起效非常快，麻醉剂量较大或与其　个过程。总之，瑞芬太尼是一种较为理想的麻醉镇痛药，在有使用阿片类药物指　征的情况下，应优先选用；可以缩短在ＩＣＵ时间，有效降低了医疗费用，瑞芬　太尼在ＩＣＵ镇痛具有广阔的应用前景。　参考文献　【１］张珂；周育南；瑞芬太尼用于骨科手术术后静脉镇痛的效果观察［Ｊ］；吉林医　学；２０１１年２０期　、［２】郑翠芳；王厚清；瑞芬太尼用于妇科术后镇痛的临床研究阴；遵义医学院学　报；２００５年０５期　【３】黄景峰；王晓；金晓东；康焰；瑞芬太尼用于ＳＩＣＵ患者术后镇痛最适剂量的研　他麻醉药共同使用时，较芬太尼和舒芬太尼更易发生肌僵，引起血压降低和心动　究［Ｊ］；四川大学学报（医学版）；２ｏｏ９年ｏ４期　过缓，恶心、呕吐，所以必须在ＩＣＵ输注，并且在镇痛和镇静时应密切监测整　直线加速器放射治疗骨转移性肿瘤效果观察　李鹏　（黑龙江省齐齐哈尔市第一医院　１６１００５）　摘要：目前对骨转移肿瘤的治疗仍是以减少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括一般性支持疗法、对症治疗、全身治疗　和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。　放疗可以有效缓解骨转移癌的疼痛，放疗的不良反应可以耐受，即使是多发性骨转移的多次放射治疗。许多因疼痛卧床的病人经放疗后可以起床活动，改善睡眠．减　少或停止使用止痛剂，提高生存质量，一定程度上延长生存时间。　、　　’关键词：直线加速器；放射治疗；骨转肿瘤；疗效观察　【中图分类号】Ｒ７３３．３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２－８６０２（２０１５）０３－０５１１＿０２　近年来的研究表明，转移是一个主动的过程，开始于原发肿瘤生长的早期，　疼痛减轻但需用止痛剂，睡眠受干扰；无效或进展：疼痛不减甚至加重。　当原发肿瘤开始生长时，具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。只是在临床上无　２．结果：　表现亦无早期发现的检查手段。因此，预防性治疗应开始于病之早期，特别是亲　人选的４５例病例，全组６０个病灶。完全缓解率４０．ｏ％，明显缓解率５５．ｏ％，　骨者，应千方百计地切断转移的环节。目前已研究发现，用可的松和肝素联合使　部分缓解率２．５％，总有效９７．５％，未缓解率２．５％。全组４５例放疗后Ｋａｍｏｆｓｋｙ　用可抑制肿瘤血管的生成，而使原发瘤缩小，肿瘤转移率下降。我院２０１０年２　评分平均提高２０分。大部分卧床不起的病人可以起床活动。无明显可观察到的　月至２０１４年２月对４５例骨转移癌放射治疗止痛，疗效满意。　严重放射反应。　１．一般资料与方法　３．护理：　１．１一般资料：收集整理我院２０１０年２月至２０１４年２月对４５例骨转移癌　首先应把重点放在预防原发肿瘤的发生上。不同的肿瘤有不同的诱发因素，　放射治疗病历资料，男３Ｏ例，女１５例，年龄２８－７４岁。单发性骨转移１７例，　如抽烟能诱发肺癌等，应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时，　多发性２８例。骨转移灶均经ｘ线片、ＣＴ、ＭＲ［、或ＥＣＴ骨扫描证实。　应尽量做到早期发现，早期治疗，争取根治原发肿瘤，避免骨转移瘤细胞的来源。　１．２止痛方法：采用直线加速器放射治疗。常规者每次２００－３００ｃＧｙ，５次倜，　第三，对于有原发肿瘤病史的患者，应警惕骨转移的讯号，定期复查。争取能早　总剂量３０００－５０００ｃＧｙ。低分割者每次４ＯＯ一６００ｃＧｙ，２—３次，周，３０００—４０００ｃＧｙ。　期发现转移灶而进行有效的治疗。一般来说，骨转移瘤是癌瘤的晚期表现，治愈　多发性骨转移者照射疼痛明显的病灶，同时照射野不超过３个。脊髓剂量＜　者目前少见，因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命、减轻痛苦，保存功能，提　４ｏｏｏ￣ｙ。　高患者的生命质量。支持和对症治疗，可延长生命，减轻痛苦。　１．３疗效评定标准　对于单发或多发的引起主要症状的某一处转移瘤可行放疗，也许能减轻疼　最大限度减少正常组织受量，全数字直线加速器，全新的漠式是睫用ｃＴ断层扫描　痛，缓解症状，一般放疗的总剂量在５０Ｇｙ左右。　　、通过　漠、体架固定、三维定标等一系列高度精准的定位　４．讨论　可—次性获得，而目定点体位和治疗体位—致，以达到保护重要器官的目的。病员经　骨转移性肿瘤，多数患者有原发恶性肿瘤的病史，具体视原发肿瘤不同而异。　ＣＴ检查定位的图象，通过网络同步传＾加速器的＇ＩＴ＇Ｓ计划系统，放疗医生可根据ＣＴ　多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移，根据转移部位不同而　三维立体图象，设计适合肿瘤的立体精确治疗计划，肿瘤的局部　出现不同的症状及体征。另一部分病人无原发灶的症状及体征，亦无这方面的病　区域还可以根据需要进行调强治疗。直线加速器其原理是利用微波电场，沿直线加速　史，首发症状就为转移的症状，这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤　电子得到较高的能量对＾体病变进行照射。它的性能优势是可产生三档高能ｘ线，　有其常见的转移部位和ｘ线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移　五档电子线，并能进行三维立体定向治疗，三维适形放疗，调强放疗。可用于治疗全　大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现，而躯干部的转移性　列某些良性疾病也有一定疗效。　骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。放疗可以有效缓解骨转移癌的疼痛，文献报道放　采用直线加速器放射治疗。常规者每次２００－－３００ｃＧｙ，５次，周，总剂量　疗后８０％一９　０％病人可获较持久的止痛效果。本组止痛总有效率９７．５％，持久　３０００－５０００ｃＧｙ。低分割者每次４ＯＯ一６０ｏｃＧｙ，２－３次倜，３０００－４０００ｃＧｙ。多发性　缓解（３个月以上）９ｏ％和完全缓解３５％。放疗的不良反应可以耐受，即使是多发　骨转移者照射疼痛明显的病灶，同时照射野不超过３个，脊髓剂量＜４ｏ０ＯｃＧｖ。　性骨转移的多次放射治疗。放疗可明显提高Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分，本组平均提高２０　１．３疗效评定标准：完全缓解：疼痛完全消失并维持３个月以上；明显缓解：　分。许多因疼痛卧床的病人经放疗后可以起床活动，改善睡眠，减少或停止使用　疼痛明显减轻，基本不用止痛剂，睡眠不受于扰，维持３个月以上；部分缓解：　止痛剂，提高生存质量，一定程度上延长生存时间，但不能提高生存率。　超声造影与增强ＣＴ诊断小肝癌价值的系统评价　李　强　（长顺县人民医院贵州长顺５５０７００）　摘要：目的：探讨超声造影与增强ｃＴ诊断小肝癌的价值，为小肝癌的的临床诊断提供理论依据。方法：２０１１年１月至２０１４年１月，我院对乙肝相关的肝细胞墙高屯人群　进行Ｂ超筛查，本研究选取了我院收治的１Ｏ例小肝癌患者作为研究对象，对所有患者分别通过超声造影和增强ＣＴ进行观察，对比分析超声造影及增强ＣＴ对小肝癌的诊断效　果。结果：与增强ＣＴ扫描相比，超声造影对小肝癌患者动脉期的造影检查信号明显增强；超声造影的病灶发现率为９５．２％，增强ＣＴ扫描的病灶发现率为７６．２％，与增强ｃＴ扫　描相比，超声造影的病灶发现率明显升高，且差异具有统计学意义（ｐ＜Ｏ．Ｏ５）。结论：超声造影检查是敏度高，超声造影高，在小肝癌的临床诊断中具有重要意义。　关键词：超声造影；增强ＣＴ；诊断；小肝癌；价值　【中图分类号】Ｒ４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２－８６０２（２０１５）０３－０５１卜０２　原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，对人们的生命健康构成了严重威胁，　第三位“　。小　单个结节直径≤３ｃｍ　在全球范围内，原发性肝癌的死亡率占第二位，在我国，原发性肝癌的死亡率占　或两个结节直径之和３ｅｍ的肝癌，由于小肝癌的发病较为隐匿，病人常不会感　作者简介：李强（１９６５一）男，汉族，贵州，长顺．本科．主治医师，主要从事医学影像工作　一５１１—