全腹膜外腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补治疗成人腹股沟疝
的对比性研究
目的 经全腹膜外腹腔镜疝修补术与传统的开放式无张力疝修补术的比对，探讨、总结全腹膜外腹腔镜疝修补术的优缺点及手术适应症、禁忌症。方法 归纳、总结、随访全腹膜外腹腔镜疝修补术患者42例，同期、同一手术者开放式无张力疝修补术患者40例，比较两组患者手术时间、住院时间、治疗费用、术后并发症、复发率。结果 全腹膜外腹腔镜疝修补术住院时间、手术时间、术后并发症均明显低于开放式无张力疝修补术组（P＜0.05）；全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗费用明显高于开放式无张力疝修补术组（P>0.05）。手术后两组患者随访均值为12个月（7～24个月），无复发。结论 与传统的开放式无张力疝修补术相比较，全腹膜外腹腔镜疝修补术具有住院时间短、手术时间短、术后并发症少等优点，但同时也具有手术技术要求高、费用高等不足。
标签：腹膜外；腹腔镜；疝修补术；无张力
疝修补术是外科经典术式之一，腹股沟疝是常见病和多发病。手术医生充分认识到当前补片修补术后的三个主要问题：感染、慢性疼痛和复发。自1993年由美国学者McKeman和Laws首先报道了全腹膜外腹腔镜疝修补TEP术式，使腹膜前间隙疝修补成为最完美的修补原理。本文探讨了全腹膜外腹腔镜疝修补术的优缺点及手术适应症、禁忌症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 全腹膜外腹腔镜疝修补术42例，男性31例，女性11例，平均年龄52岁（33～83岁），单侧39例，双侧3例，斜疝33例，直疝9例，合并前列腺增生患者6例。参照中华医学会疝和腹壁外科学组2012年5月《成人腹股沟疝诊疗指南》分型：I型疝7例、II型疝30例、III型疝5例。开放式无张力疝修补术40例，男性35例，女性5例，平均年龄55岁（36～71岁），单侧38例，双侧2例，斜疝33例，直疝7例，合并前列腺增生患者8例。I型疝5例、II型疝26例、III型疝9例。所有患者均为初发疝，无腹部手术、外伤史，无心肺功能障碍，ASA评级均在II级以上。
1.2方法 42例全腹膜外腹腔镜疝修补术采用全麻，留置尿管。于脐下行15mm直切口，分离腹膜外间隙，置入10mm Trocar，置入腹腔镜，缝合皮肤防止漏气，同时固定Trocar，于脐与耻骨联合中上、中下1/3处各穿刺留置5mm Trocar，腹腔镜直视下分离腹膜外间隙上至弓状下缘上2cm、下至Cooper韧带、内至耻骨联合内侧少许、外至髋前上棘，显露耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索，判断疝的类型，游离疝囊，充分还纳（如疝囊过大，可于疝囊颈部离断疝囊）。以疝内环处为中心平整、无卷曲放置补片（补片不固定），退出Trocar，3-0可吸收线皮内缝合切口。切口部封闭止痛，术后术区压沙袋6h，无抗生素使用。
40例开放式无张力疝修补术采用硬膜外麻醉，取腹股沟斜切口，长约3～5cm，显露疝囊和精索，打开精索内筋膜，分离疝囊和精索，游离疝囊至内环口，还纳疝囊（较大疝囊可横断，远端矿置，近端缝闭），修补疝环处腹横筋膜，将平片置于联合腱与腹股沟韧带间，精索自补片孔处穿出，缝线固定补片，缝合切口。术后术区压沙袋6h，无抗生素使用。
1.3统计学处理 平均术为t检验，计数数据用χ2检验处理。
2 结果
两组病例经临床数据统计，全腹膜外腹腔镜疝修补术较开放式无张力疝修补术手术时间短、平均住院天数短、术后并发症发生少，但住院费用明显增加。术后随访均无复发病例，见表1。
3 讨论
腹股沟疝是腹股沟区域的腹外疝，唯一可治愈方法是手术，手术方式选择，应依患者具体情况及术者技能以选择。为此，中华医学会疝和腹壁外科学组2012年5月完成《成人腹股沟疝诊疗指南》。发布成人腹股沟疝治疗流程，成为中国医疗界标准化诊疗指南。体现国际疝和腹壁外科纽约会议上提出的Set standards surgery and medical care。
传统疝修补术已过百年的历史，虽术式不断演变，但复发率、疼痛、阴囊肿胀等并发症仍无明显改变。术后5年复发率10%～15%，而复发性疝术后复发率20%～30%。近年来，传统的有张力缝合术式（Bassini术式等）已被无张力修补所替代（Lichtenstein术式、Rutkow术式），复发率降到1%～2%[1]，成为腹股沟疝修补术的主流。无张力疝修补术分为前、后入路两种。后入路（poster i or approach）修补又称腹膜前修补（preper i toneal approach repair of inguinal hernias）直接进入腹膜前间隙，修补可用单层网片进行修补[4]；前入路修补是指通常的疝修补手术，須打开腹股沟管，髂腹股沟神经分布于术区，疝囊结扎处及补片固定处是受力点所在，非无张力，因此出血、神经痛等并发症会发生。我院两组数据对比结合王树声[2]，陈双[3]等报道，后入路进行腹股沟疝修补比前入路手术复发率更低，疼痛等并发症更少。
经我院单中心比对研究，综合文献资料[7，8]，归纳、总结全腹膜外腹腔镜疝修补术优点：①不解剖腹股沟管，避免损伤神经和输精管，术后疼痛、神经感觉异常较开放式手术减轻；②腹膜前间隙修补覆盖耻骨肌孔，达到“全腹股沟区”增强修复，更加符合力学原理，腹膜前间隙疝修补本组对比研究均未随访到复发患者，文献报道与开放式无张力手术复发率相近，但低于传统有张力手术；③腹膜前修补补片位置深，术后异物感、牵拉感更少，术后恢复正常活动时间较开放式手术缩短；④补片位于腹膜前受腹内压的作用对腹内壁起着支撑作用，并快速与穿过补片的结缔组织粘合，加固腹股沟区后壁。⑤治疗双侧疝无须另加切口；⑥治疗复发疝时可避开原手术径路；⑦腹膜前入路，无腹腔干扰及肠粘连等并发
症发生；⑧当复发疝修补材料难以取出时，可以矿置，同样可获满意效果；⑨直视下操作，手术安全系数高，无需缝合补片。我院本组数据中手术时间出现初始明显长于中后期，学习曲线近6个月。TEP手术的适应症较宽，包括直疝、斜疝、股疝、闭孔疝和复发疝。对于复发疝，由于第一次修补术绝大多数为前入路，再次手术如果选择后入路，因为解剖清楚而容易许多，并发症也会相应较少许多。
全腹膜外腹腔镜疝修补术手术禁忌症有青年未生育男性及生育期男性；特别消瘦的患者；前列腺手术、阑尾手术、股血管搭桥手术及其它下腹部手术病史患者。
4 结论
TEP与开放式无张力疝修补治疗成人腹股沟疝相对比，全腹膜外腹腔镜疝修补术最佳条件是术者对这些手术有丰富经验（2009年EHS指南Grade A），单单考虑慢性疼痛（2009年EHS指南Grade A）、重视术后快速康复者（2009年EHS指南Grade A）、就业者，尤其双侧疝，社会经济学优（2009年EHS指南Grade A）患者优先选择。TEP术符合腹股沟疝的解剖特点及个体化、微创化的手术原则，创伤小、术后舒适、恢复快、并发症少、复发率低的优点；但同时具有有诊疗费用高、器械及学习曲线長等不足。
参考文献：
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