0.15%布比卡因复合舒芬太尼行单侧腰麻在老年人DHS钉内固定术的应用

４　性溃疡主要是由于原本消化食物的胃酸和胃蛋白酶却消化了　自身的胃壁和十二指肠壁，造成黏膜组织损伤。对本资料回顾　性分析发现，其病因有以下几点：①Ｈｐ感染与消化性溃疡的发　生关系密切，在本病的发病中有很重要的作用；②老年人常患　多种疾病，需服用多种药物，尤其是非甾抗炎药，这些药物可刺　激胃酸分泌，损伤黏膜导致溃疡形成；③老年人因肺部疾病导　致肺功能减退，常致使胃黏膜抵抗力降低及二氧化碳潴留，使　得胃酸分泌增加，诱发或加速溃疡形成；④胃激素分泌亢进老　年人常有胃蠕动功能减退，使事物淤积刺激幽门管，导致胃激　素分泌亢进，胃液酸度增加，促使溃疡形成；⑤老年人胃动脉发　生硬化，血流减少，胃黏膜发生萎缩，黏膜和重碳酸盐分泌减　少，胃黏膜上皮更新率降低，常导致抗溃疡形成能力下降，有利　于消化性溃疡的发生。　内蒙古中医药　非甾体抗炎药、遗传、环境及精神因素等与老年消化性溃疡发　生有密切的关系　。因此，在对老年人消化溃疡的治疗过程　中，除了规律生活、定时合理饮食、戒烟酒、禁食刺激食物外，要　配合适当药物，避免精神紧张、充分休息、保持身心安静，少用　对胃刺激性大的药物，最终达到缓解或消除患者病症，加速溃　疡愈合，防治复发，预防并发症的目的。对于内科治疗无效者，　要及时实施手术治疗，保证患者生命健康。总之，对于老年人　这一特殊性的消化性溃疡患者，要及时诊断发现病因，重视病　因治疗，给予积极地综合性治疗及对症治疗，同时要防止疾病　复发，从而减轻患者痛苦与改善患者预后。　参考文献　［１］陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．人民卫生出版社，２００２：１５６５．　［２］白东莉，吕新才，任学云，等．８６０例胃溃疡胃镜检查分析　Ｉ　Ｊ］．宁夏医学院学报，２００７，２９（４）：４ＪＤ２．　［３］刘厚钰，石虹．老年消化性溃疡的治疗［Ｊ］．老年医学与保　健，２００７，１３（１）：５．　对于治疗老年消化性溃疡，应适当延长患者的治疗过程，　给予及时有效的病因治疗，避免和去除其他诱发因素，并在治　疗过程中积极防治并发症。有研究表明，引起消化性溃疡的主　要环节众多，胃酸分泌过多，十二指肠及胃黏膜损伤、长期服用　０．１５％布比卡因复合舒芬太尼行单侧腰麻　在老年人ＤＨＳ钉内固定术的应用　范海鸥　宁飞宏　梁友君‘　褚立君　摘要：目的：观察０．１５％布比卡圆复合舒芬太尼行单侧腰麻在老年人ＤＨＳ钉手术中临床应用的有效性和安全性。方法：选择下　肢股骨颈、股骨粗隆间骨折拟切开复位、ＤＨＳ钉内固定术４ｏ例，随机分为两组。治疗组：０．１５％布比卡因３ｒａｇ＋舒芬太尼１０ｕｇ。对　照组：０．１５％布比卡因３ｒａｇ。两组均在１５Ｓ内注药完毕，保持原侧卧位１５分钟。结果：两组痛觉和运动起效时间及阻滞平面固定时　间均无显著性差异（Ｐ＞０．０５），但治疗组镇痛持续时间明显长于对照组。结论：Ｏ．１５％布比卡因复合舒芬太尼行单侧腰麻在老年　人ＤＨｓ钉内固定术中血流动力学功能影响小，疼痛阻滞更完善，镇痛时间更长，临床应用更有效、更安全。　关键词：布比卡因；芬太尼；单侧腰麻；老年人；ＤＨＳ　中图分类号：Ｒ６１４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—０９７９【２０１３）１０—０ｏｏ４—０２　股骨颈、股骨粗隆间骨折是老年人下肢骨折最常见的骨　折，但是由于老年人麻醉的特殊性，选择一种最佳的麻醉方式　直在探讨中，本研究在于观察低浓度少剂量的布比卡因混合　舒芬太尼行单侧腰麻在老年人ＤＨＳ钉手术中临床的安全性和　有效性，观察本研究病例中血压、脉搏、二氧化碳饱和度、心电　图的变化。现将我院自２０１０年１０月至２０１１年ｌ２月收治的４０　例病例的研究结果报告如下：　一１资料与方法　况。运动神经阻滞恢复时间（离手术台时间）手术总时间、术中　硬膜外腔加药时间、静脉辅助用药时间、给予麻黄碱次数等；同　时记录麻醉质量：Ｉ级：无痛，麻醉满意。ＩＩ级：感觉明显，有轻　微疼痛可忍受，但要辅助镇静药完成手术。ＩＩＩ级：疼痛明显，需　硬膜外腔追加局麻药完成手术。Ⅳ级：在硬膜外腔追加局麻药　下，还不满足手术要求。（４）统计学分析：实验数据用ｘ±Ｓ表　示，采用Ｔ检验和　检验进行统计处理，Ｐ＜０．０１为非常显著　统计学差异，Ｐ＞０．０５无显著统计学差异。　１．１一般资料：选择６０—９５岁的患者下肢股骨颈、股骨粗隆　２结果　两组Ｐ值，ＮＢＰ、ＨＲ、ＳＰＯ　和ＥＣＧ均无显著性的差异，运动　问骨折拟切开复位，ＤＨＳ钉内固定术４０例。患者体重４ＪＤ一　但治　７０ｋｇ。ＡｓＡＩＩ——ＩＩＩ级，其中有６５％患者合并有高血压、慢支肺　阻滞的起效时问和持续时间也无显著性差异（Ｐ＞０．０５），　气肿、心肌劳损、心室肥大、心律失常等两种或以上疾病，无腰　疗组镇痛持续时间更长，镇痛效果更完善，肌松效果更明显。治疗组中：在观察时间内满意度１００％，仅有１例为股骨粗隆间　椎麻醉禁忌证，随机分为治疗组和对照组。　１．２麻醉方法：（１）术前常规肌注“鲁米钠０．１ｇ”，人手术室后持　粉碎性骨折，复位困难，改行“锁定加压钢板内固定术”，手术时　续测ＮＢＰ，ＨＲ，ＳＰＯ　和ＥＣＧ，开通静脉，麻醉前静脉输注乳酸钠　间较长４小时，需硬膜外腔加局麻药下完成，术中平稳。对照　在观察时间内，有３例出现明显疼痛，需硬膜外腔加局麻　平衡液２５０—５００ｍｌ，鼻导管给氧３Ｌ／ｒａｉｎ。若患者血压偏高或心　组：有２例感觉明显，辅助药物下完成，满意度７５％（见表１）。　情紧张者，静脉给咪达唑仑注射液１—２ｍｇ（江苏恩华药业）、麻　药；表１麻醉质量（Ｎ＝２０）　黄碱针备用。（２）方法：让患者取侧卧位，患侧朝上，常规消毒敷　巾，选Ｌ２—３硬膜外腔穿刺成功后，用腰麻针行针内针方法，穿　刺针开口向头侧。治疗组：用０．１５％布比卡因３ｒａｇ（注射用水　稀释）＋舒芬太尼１０ｕｇ行腰麻。对照组：用０．１５％布比卡因　３ｍｇ（注射用水稀释）。两组１５Ｓ内注药完毕，注药过程中均不　注：观察均在２小时内，组间比较：Ｐ＜０．０５　作往返吸注，注药后向头侧方向置人硬膜外导管在术中备用。　３讨论　操作完毕，保持原侧卧位１５分钟后再平卧位。（３）观察指标：记　股骨颈、股骨粗隆间骨折常见于老年人，手术多选择Ｘ线　录注药前即刻（１１Ｄ）、注射后５分钟（Ｔ１）、１５分钟（．Ｉ２）、３０分钟　下闭合空心钉内固定术或切开复位ＤＨＳ钉内固定术，手术时间　而且老年人多合并心血管或呼吸系统的疾病。选择一种能　（Ｔ３）、６０分钟（Ｔ４）、９０分钟（Ｔ５）、１２０分钟（　）的ＮＢＰ、勤部　短，ＨＲ、ＳＰＯ　和ＥＣＧ变化。记录各时间点的感觉阻滞范围（以节　达到良好的麻醉效果又对循环、呼吸影响小，能保持病人清醒　是老年病人的麻醉原则”Ｊ。腰硬联合麻醉是　段数表示）、镇痛持续时间、感觉阻滞平面固定后患肢阻滞情　状态的麻醉方法，目前老年人下肢手术的首选，因为腰硬联合麻醉操作简便，对　老年人的血液动力学波动影ＤＲ：ｌ，，但是临床上常用的蛛网膜下　广西钦州市第一人民医院　腔阻滞方法，其阻滞平面较高，易发生低血压和运动阻滞时间　２０１３年１月９日收稿　２０１３年第ｌ０期　较长等不良反应，使老年人手术风险性增加。本研究用用　０．１５％布比卡因３ｍｇ＋舒芬太尼１０ｕｇ混合与０．１５％布比卡因　３ｍｇ在老年人ＤＨＳ钉内固定手术中比较，探讨其优越性、安全　性和可行性。自发明吗啡类药物与局麻药在鞘内注射有协同　镇痛作用之后　，已证明低剂量的布比卡因复合吗啡类药物脊　５　挥了少量单侧腰麻的临床作用，又发挥了舒芬术尼在鞘内强的　镇痛优越性，互相作用，值得进一步的探讨！　参考文献　［１］孙增勤，沈七囊，石翊飒等．麻醉失误与防范［Ｍ］．北京技术　文献出版社．１９９９：２４８．　髓麻醉能显著降低脊髓麻醉低血压的发生率，增强麻醉效　能　。布比卡因剂量越小，低血压发生率越低，对运动神经元　的阻滞越低，运动恢复时间越快　。低剂量的局麻药复合芬太　尼行网膜下腔阻滞，以其镇痛强，运动阻滞弱的特点已广泛运　用于无痛分娩技术，并产生可行走的麻醉概念。　本研究０．１５％布比卡因复合舒芬太尼行单侧腰麻在老年　人麻醉的镇痛强，麻醉效果满意。两组均无术后尿潴留、恶心　呕吐等并发症。治疗组中有１例股骨粗隆间粉碎性骨折，复位　困难，改用“锁定钢板内固定术”术中平稳。对照组中，有３例　疼痛明显，需返加硬膜外麻醉完成；有２例感觉明显，轻微疼　感，辅助镇静完成。０．１５％布比卡因３ｍｇ＋舒芬太尼１０ｕｇ混合　行单侧腰麻在老年人下肢ＤＨＳ钉手术中更有效又安全。既发　　１２　Ｉ　Ｍａｖｅｓ　ＴＪ．Ｇｅｂｈａｒｔ　ＧＦ，Ａｎｔｉｍｏｅｉｅｅｐｔｉｖｅ，Ｓｙｎｅｒｇｙ．ｂｅｔｗｅｅｎ　ｉｎ—　ｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｍｏｒｐｈｉｎｇ．ａｎｄ　ｌｉｄｏｃａｉｎｅ　ｄｕｒｉｎｇ　Ｖｉｓｃｅｒａｌ　ａｎｄ　Ｓｏｍａｔｉｃ　ｎｏｃｉ—　ｃｅｐｈｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔ『Ｊ　１．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｄｏｇｙ，１９９２，７６：９１—９９．　［３］Ｂｅｎ—Ｄａｖｉｄ　Ｂ，Ｆｒａｎｋｅｔ　Ｒ，Ａｒｕｍｏｎｏｖ　Ｔ，ｅｔ　１．Ｍｉａｎｉｄｏｅｓ　ｂｋｐｉｖ—　ａｃａｉｎｇ—ｆｅｎｔａｎｙｌ　Ｓｐｉｎａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｆｏｒ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｈｉｐ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｇｅｌ　Ｊ　ｆ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｌｇｙ，２０００：９０６—９１０．　［４］曹建平，徐建国．小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻的临床应　用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００３，１９：３３８．　［５］王春光，瞿慧，艾青等．舒芬太尼，曲马多对雷米芬太尼苏醒　期躁动的防效应［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００７，２３：８９７—９００．　［６］谢荣主编．麻醉学［Ｍ］．第三版，北京：科学出版社，１９９４：　３３】—＿３３２．　小脑出血患者死亡相关危险因素分析　全健煜’　摘要：目的：探讨影响小脑出血患者死亡的相关危险因素。方法：分析４９例小脑出血患者的临床资料，对影响死亡的可能危险因　素进行回顾性分析。结果：４９例自发性小脑出血患者死亡１２例。死亡患者与存活患者出血量分别为（１６．７５±２．７）ｍ１和（１２．３３　±２．６）ｍｌ，死亡患者起病后昏迷、收缩压＞１８０ｍｍＨｇ、血肿破入脑室、合并脑水肿、合并应激性溃疡分别占死亡病例的４１．６７％、　６６．６６％、７５％、５８．３３％、６６．６６％，明显高于存活组。结论：小脑出血患者的死亡与其起病后意识障碍较重、血压升高明显、出血量　相对较大、合并应激性溃疡、血肿破入脑室、合并脑积水密切相关，根据病情尽早手术可降低死亡的危险。　关键词：脑出血；死亡；危险因素　中图分类号：Ｒ７４３．３４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—０９７９（２０１３）１０—０００５—０２　Ａｂｓｔｒａｃ￣：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｅｒｅｂｅＵａｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎ—　ｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　４９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｄｅａｔｈ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｅｄ　ｉｎ　１２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　４９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｄｅａｔｈ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｆ　１６．７５±２．７）　ｍｌ　ａｎｄ（１２．３３±２．６）ｍｌ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｎｓｅｔ　ｏｆ　ｃｏｍａ，ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ＞１８０ｍｍＨｇ，ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｂｌｏｏｄ　ｂｒｅａｋｉｎｇ　ｉｎｔｏ　ｖｅｎｔｒｉ—　ｃｌｅ，ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｅｄｅｍａ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｅｓｓ　ｕｌｃｅｒ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　４１．６７％，６６．６６％ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ，７５％，５８．３３％，６６．６６％，ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｄｅａｔｈ　ｔｈｅ　ｏｎｓｅｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｄｉｓｔｕｒｂａｎｅｅ　ｏｆ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ．　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｉｎｉｇｉｃａｎｔｆｌｙ，ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｓ　ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ　ｌａｒｇｅ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｅｓｓ　ｕｌｃｅｒ，ｈｅｍａｔｏｍａ　ｂｒｏｋｅｎ　ｉｎｔｏ　ｖｅｎｔｒｉ—　ｃｌｅｓ　ｏｆ　ｂｒａｉｎ．ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ　ａｒｅ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ．　ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｃｅｒｅｂｒｌ　ｈｅｍｏｒａｒｈａｇｅ；ｄｅａｔｈ：ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　现将我院自２００９年１月至２０１２年６月的４９例小脑出血　患者分成存活组和死亡组进行回顾性分析，以探讨起病后影响　小脑出血患者预后的因素。　１临床资料　１．１　一般资料：４９例小脑出血患者均为我院住院患者，全部病　例均经头颅ＣＴ或ＭＲ检查确诊。将死亡的１２例与存活的３７　例作对比分析，其中死亡组男７例，女５例，平均年龄７０．７５岁，　既往有高血压病病史１０例。存活组男２Ｏ例，女１７例，平均年　龄６１．４２岁，既往有高血压病病史２８例。　１．２可能影响死亡的危险因素（见表１）　表１　２组患者可能影响死亡的危险因素比较　１．３治疗及转归：内科保守治疗４４例，主要常规脱水、降颅　压、营养脑细胞、预防和治疗感染、质子泵抑制剂预防和治疗应　激性上消化道出血、对症及支持治疗，死亡１１例。手术５例，　主要为颅内血肿穿刺引流术４例，颅内血肿清除术１例，死亡１　例。　２讨论　小脑位于后颅窝，与许多颅内重要的结构相邻。后颅窝空　间较小，当小脑出血出血量较小（一般不超过１０ｍ１）时，对周围　组织的压迫不明显，主要表现为头晕、头痛、眩晕、共济失调等，　多数不伴有意识障碍，预后一般较好；当出血量较大时，小脑受　损较重，血肿直接压迫第四脑室及其周围组织，形成急性梗阻　性脑积水，迅速出现意识障碍且进行性加重。患者脑出血后颅　内压增高，为保持相对稳定的脑血流量使血压增高，血压反射　性升高，血压越高，提示脑水肿越严重，预后不良。应激性上｝肖　化道出血是脑出血的常见并发症，也是病情严重、预后不良的　征象，死亡率可达５０％一９０％【１１。当脑卒中时脑缺血、缺氧，迷　走神经兴奋性增高，而致胃酸分泌增加，胃蠕动加快，同时组胺　等炎症介质释放增多，损害了胃黏膜屏障，破坏了毛细血管及　微静脉，从而导致胃黏膜出血。　３结果　｝柳州市人民医院急诊科（５４５００６）　２０１３年１月７日收稿　本组４９例自发性小脑出血患者死亡１２例，病死率为　２４．５％，手术治疗５例，出血量均在１５ｍｌ以上，其中１例出血量　３２ｍｌ，入院当天行微创颅内血肿穿刺引流术，术后恢复良好，治　愈出院。马坤等　认为，对自发性小脑出血昏迷患者应尽早手