神经导航显微手术治疗颅内海绵状血管瘤的护理体会

２０１１年９月第１８卷第２５期　护理研究　神经导航显微手术治疗颅内海绵状血管瘤的　护理体会　付新爱　山东省菏泽市立医院神经外科。山东菏泽２７４０３１　ｆ摘要】目的：探讨神经导航显微手术切除颅内海绵状血管瘤（ＣＡ）临床效果及护理。方法：本院对ｌ５例ＣＡ患者，术　前均行颅脑导航扫描及功能磁共振成像（ｆＭＲＵ。根据导航指引寻找ＣＡ，利用镜内导航引导显微手术切除ＣＡ。结　果：１５例患者在神经导航下均进行精确确定ＣＡ的大小、位置，ｆＭＲＩ确定的运动区边界与术中电生理确定的运动区　边界基本一致。１５例ＣＡ均全切除，无手术死亡，未出现远期术后功能障碍。结论：经神经导航显微手术治疗颅内海　绵状血管瘤的护理配合，有效保护神经功能，减少运动区损伤，减少了患者应有的痛苦，提高患者术后的生活质量。　ｆ关键词】颅内海绵状血管；神经导航；显微外科手术；护理配合　［中图分类号】Ｒ４７３　【文献标识码】Ｃ　ｆ文章编号】１６７４—４７２１（２０１　１）０９（ａ）一１Ｏ９一Ｏ２　Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｎｅｕｒ０ｎａｖｉｇａｔｉ０ｎ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｈｅｍａｎ－　ｇｌｏｍａ　ｏｌ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｎ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｈｅｚｅ　Ｃｉｔｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｈｅｚｅ　２７４０３　１，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ａｎｇｉｏｍａ（ＣＡ）　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｃａｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１５　ｐａｔｉｅｎｔｆｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔｌ　ｔｏｇｅｔｈｅｒ　ｗｉｔａｈ　ＣＡ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｒａｉｎ　ｓｃａｎｓ　ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ（ｆＭＲＩ）．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｇｕｉｄｅ　ｔｏ　ｉｆｎｄ　ＣＡ，ｕｓｅ　ｏｆ　ｍｉｃｒｏ　ｍｉｒｒｏｒｓ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｇｕｉｄｅ　ｓｕｒｉｃａｇｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ＣＡ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：１５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ＣＡ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｓｉｚｅ，ｌｏｃａｔｉｏｎ，ｆＭＲＩ　ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｂｏｕｎｄａｒｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｂｏｕｎｄａｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｖｅｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ．ＣＡ　ｗｅｒｅ　ｔｏｔａｌｌｙ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ｉｎ　１５　ｃａｓｅｓ，ｎｏ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｐｏｓｔｏｐ－　ｅｒａｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ａｐｐｅａｒ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍｉｅｒｏｓｕｒｇｉｅａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ　ｎｅｕｒｏｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ｈｅｍａｎ—　ｇｉｏｍａ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｒｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｍｏｔｏｒ　ａｒｅａｓ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｐａｉｎ，　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｃａｖｅｒｎｏｕｓ；Ｎｅｕｒｌ　ａｎａｖｉｇａｔｉｏｎ；Ｍｉｃｒｏ—ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｎｕｒｓｉｎｇ　颅内海绵状血管瘤（ｃａｖｅｒｎｏｕｓ　ａｎｇｉｏｍａ，ＣＡ）是颅内常见　的良性血管畸形．外科手术切除是ＣＡ的首选治疗方法。运　动区ＣＡ为脑内型，由于位置特殊，加之肿瘤多较小，位置加　深，直径为０．３～４．０　ｃｍ［　，且多位于皮层下，术中肉眼及单纯　９例，女性６例，年龄１７－５５岁，平均２３．５岁。病变均位于脑实质　内，其中位于颞叶６例，额叶５例，丘脑和枕叶各２例。影像　学检查：术前患者均行头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查。血管瘤在Ｔ１加　权像和，Ｉｔ２加权像上表现为边缘清楚，瘤体中央高低信号混　杂，提示瘤内反复出血；病灶周围有低信号环，在Ｔ２加权像　上更为明显，提示含铁血黄素沉积，为本病特征，周围无明显　水肿。注射增强剂后ＣＡ影像不增强。５例行全脑血管造影，均　未见病灶显影。　１．２神经导航显微手术切除　显微镜下难以准确辨认，切除常较困难。因此本院于２００９　年３月一２０１１年１月对１５例患者在功能磁共振成像（ｆｕｎｃ．　ｔｉｏｎａｌ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ，ｆＭｍ）辅助神经导航下，结　合术中电生理定位监测。手术切除运动区ＣＡ　１５例，取得满　意的疗效，报道如下：　１资料与方法　①手术人路的选择原则是避开功能区和重要的血管。利　用脑沟、脑池的自然间隙，力争手术入路最短，最大限度地缩　１．１一般资料　选取本院行功能磁共振成像（ｆＭＲＩ）患者１５例，其中，男性　【参考文献】　【１】葛吕蓉．手术室设立夜间护理组长的实践体会【Ｊ】．护理与康复，２０１０，９　小皮瓣、骨瓣面积或采用锁孔入路，减少脑组织的暴露。②患　【４】苏水清．夜间护理质量控制方法与效果田．护理研究：上旬版，２０１０，２４　（７）：６３６－６３７．　ｆ２１苑洪莲．浅谈提高手术室夜间护理工作质量的措施［￣２ｒｏｃｅｅｄｉｎｇ　ｏｆＣｌｉｎ．　ｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊ，２００８，１７（１　２）：１０２２－１０２３．　［３】王鑫．夕　科病房夜间护理安全问题与对策叨．临床合理用药杂志２ＯｌＯ，３　（１）：６８－６９．　【５】王春玲．探讨夜间护理工作的体会『Ｊ】．医药与保健：下旬版，２００９，９：１４０—　１４１．　［６１姚翠嫒．夜间护理观察规律的认识与研究叨．中国社区医师：医学专业，　２０１０，２６（２８）：２１５．　（收稿日期：２０１１－０５—０４）　（１９）：１４９—１５０．　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１Ｏ９　护理研究　者术前１　ｄ或当日备皮，行ＭＲＩ增强扫描，层厚为２　ｍｍ，无　间隙，将影像资料输人导航工作系统。建立头颅、病灶及重要　２０１１年９月第１８卷第２５期　他方法如外科治疗，因治疗不确定而存在较大争议。对于　ＭＲ检查偶然发现的无症状或只有轻度头痛、头昏不伴癫痫　结构的三维影像模型，显示肿瘤的三维形状及其与周围组织．　发作者或神经缺失症状的ＣＡ，一般主张临床观察和定期　结构的毗邻关系，制订手术计划，拟定最佳的手术入路。③全　身麻醉插管后，安装头架和导航设备，并进行设备的校对和　注册。④术中利用探针实时导航探查病灶及毗邻重要解剖结　构位置，力争处理病变时损伤最小，减少医源性损伤。　１．３注重基础护理．防止护理并发症的发生　①治疗过程中，快速纠正慢性严重低钠血症可引起脑桥　中央和脑桥外脱髓鞘病变；相反，快速纠正急性低钠血症（＜　２４　ｈ）可迅速导致脑桥中央髓鞘溶解。高渗盐液补液速度以　每小时０．７　ｍｍｏｌ／Ｌ，２４　ｈ＜２０　ｍｍｏ］］Ｌ为宜。②防止长期卧床　导致的各种并发症。由于原发病及中枢性低钠血症等原因可　使部分患者长时间昏迷，容易导致肺部、尿路、中心静脉导管　等感染，因加强基础护理．预见性防止各类感染。其次，定时　翻身，应防皮肤感染及压疮。③患者由于病情需要，频繁采集　血液，或输注高渗盐液，易导致血管损害。故应选择静脉交替　抽血，抽血后注意按压，防止渗血；补液过程中，应加强巡视，　一旦发生渗液，应积极处理，采取药物封闭、外敷或理疗的方　法。④饮食护理，昏迷患者置胃管鼻饲流质，对ＳＩＡＤＨ患者，　应给予无汤或少汤的高蛋白、高热量、高维生素流质饮食。　１．４术后颅内出血的观察　术后出血的原因很多，呼吸道不畅、二氧化碳蓄积、躁动　不安、用力挣扎等均可引起颅内压骤然增高，也可造成出血闭。　由于颅脑手术术野表面有颅骨覆盖使得术后出血观察困难，　术后出血量较大的。若未能及时发现．随着出血量逐渐增多　颅内压将增高，甚至导致脑疝形成。因此，开颅术后应严密观　察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，呼吸道分泌物多的及时　给予吸除，躁动不安的不能强行按压，必要时遵医嘱给予镇　静剂，一旦发现患者有颅内出血的征象，应立即报告医生。复　查头部ＣＴ，同时做好再次手术的准备。　２结果　导航均达到精确注册，误差＜１　ｍｍ，皮肤切口较小，锁孔　下获得小骨窗，术中未出现癫痫等不良反应。术后病理均提　示为ＣＡ，复查颅脑ＭＲＩ提示ＣＡ已全切除。３例术前肌力正　常者术后２～３　ｄ出现一过性肢体肌力下降．１０　ｄ左右肌力基　本恢复正常。随访３个月，未出现肢体运动功能障碍加重等　并发症，术前２例肢体麻木患者麻木减轻，肌力由术前４级　改善为５级。　３讨论　颅内运动区ＣＡ由于病灶常较小或深在，常规手术方式　具有较大的局限性，定位困难，易损伤周边脑组织，致术后出　现偏瘫等神经功能障碍，术后并发症总体较多唧。ＣＡ可见于　任何年龄。发病多在３０～５０岁［４１。男女发病基本相同【　。一般　为良性，可生长在脑的任何部位。临床上主要表现为癫痫、出　血和神经功能缺失症状。反复的颅内出血是该病临床症状的　主要原因圈。颅内ＣＴ一般出血量少。但常反复出血，出血多　局限在病灶内或病灶周围，因出血而死亡者少见。　手术切除病灶是本病首选的治疗方法，且疗效肯定，其　１１Ｏ中国当代医药ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤｌＣＩＮＥ　ＭＲ复查。手术的适应证主要是：①显著局灶性神经缺损症　状；②出血明显；③药物下不能控制的顽固性癫痫；④病灶逐　渐增大。颅内ＣＡ一般病灶体积较小，位置较深，有时在功能　区，精确的定位是治疗成功的关键。神经影像导航的发展为　颅内ＣＡ本科手术切除的定位提供了保障，同时提供了术中　实时导航．也为微侵袭神经外科提供了有利的帮助同。　随着神经影像学的发展，神经民航系统改变了传统的手　术方式．为微创手术的开展提供了可靠的技术支持，使手术　效果大为提高。位置深，体积小或伴功能区的病灶是导航手　术的适应证。神经影像导航辅助下的颅内ＣＡ显微外科切　除，可以精确定位，减少术后并发症的发生。本组１５例ＣＡ　在神经导航辅助下手术治疗，全切除率为１００％，无手术死　亡，术后无偏瘫加重。因此通过本组１３例ＣＡ患者中，从导　航手术中体会到：①颅内ＣＡ多数体积较小，且位于脑实质　内，神经导航有助于直接找到病灶．避免了常规手术切除病　灶时常因术中反复探查而对脑组织的损伤。②对位于功能区　的ＣＡ，术前行功能ＭＲＩ检查，定出功能区，结合术中导航可　避开这些区域，减少神经功能损伤。为避开功能区可择远处　皮层节口，经皮层下到达病灶。也有报道术中实行电生理监　测可以更好地减轻手术并发症［７１。③可精确定位病灶，便于切　口设计和手术放路选择，避开功能区和重要血管，利用脑沟、　脑池等自然间隙人路。④脑深部病灶手术困难，术后神经功　能障碍发生率高阎。　总之。神经导航技术术前提供了病灶及其周围结构的三　维解部结构，可以精确定位，有利于设计最佳手术入路，结合　术中实施导航定位．避开功能区，从而减少神经损伤和术后　并发症，是颅内ＣＡ理想的治疗方法。采用锁孔手术，术中脑　移位轻微．因此特别适合在神经导航辅助下手术切除颅内ＣＡ。　【参考文献】　［１】邓志鸿，田新华，黄延林，等．锁孔人路显微手术治疗颅内病变８７例分　析ｍ．中国微侵袭神经外科杂志，２０１０，１８（３）：７８－７９．　『２】何瑞菊，郑志芳．直流电铜针治疗海绵状血管瘤的护理体会ｍ．医学理　论与实践，２０１０，２２（３）：８９－９０．　［３】刘萍，邓丽影．脑颜面血管瘤ｌ临床及影像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