學生資助辦事處 STUDENT FINANCIAL ASSISTANCE AGENCY
學前教育學券計劃資格評估申請表格 (請於填表前詳閱指引)
第一部 申請人資料 APPLICATION FOR ASSESSMENT OF ELIGIBILITY FOR PRE-PRIMARY EDUCATION VOUCHER This form is available in English. If necessary, please obtain it from the Student Financial Assistance Agency.
2007 / 2008 ) # 請 圈 適當格子 (
1. 英文姓名 2. 中文姓名 3. 香港身份證號碼 由本組填寫 ( )1 ○(請參照申請指引乙部第1.2節) 4. 出生日期 年 月 日 5. 性別 # M 男 F 女 6. 香港通訊地址(請用英文填寫) Flat(室) Floor(樓) Block(座) 大廈名稱 屋邨/村名稱 街道名稱及號數 分區 地區 ATX42 ○HSNU3 ○# 1 HK (港島區) 2 KLN (九龍區) 3 NT (新界及離島區) 7. 住址(如與通訊地址相同，不用填寫) 8. 日間聯絡電話 住宅電話 ATX第二部 配偶資料 1. 中文/英文姓名 44 ○7 ○2. 香港身份證號碼 ( ) 3. 出生日期 年 月 日 (請參照申請指引乙部第2.2節) 第三部 申請學生資料 (申請學生是在2004年12月31日或之前出生，並會在2007/08學年入讀幼稚園)
# 請 圈 適當格子 (不用填寫其他家庭成員資料) 文姓名 1. a. 英b. 中文姓名 ABCDEFGH35 ○0RSTV 性別 # M 男 F 女 c. 香港出生證書號碼/ 旅遊證件號碼 d. 出生日期 年 月 日 e. 與申請人關係 # A 子/女 B 其他 (請於第四部書面解釋) 未入學但將會在2007/08 f. 於2006/07學年就讀幼稚園的班級 # L = 低班(K2) N = 幼兒班(K1) A = 學年入讀幼稚園 8 ○ ABCDEFGH36 ○0RSTVa. 2. 英文姓名 b. 中文姓名 性別 # M 男 F 女 c. 香港出生證書號碼/ 旅遊證件號碼 d. 出生日期 年 月 日 e. 與申請人關係 # A 子/女 B 其他 (請於第四部書面解釋) 未入學但將會在2007/08 f. 於2006/07學年就讀幼稚園的班級 # L = 低班(K2) N = 幼兒班(K1) A = 學年入讀幼稚園 9 ○a. 3. 英文姓名 b. 中文姓名 A BCDEFGH30RSTV 性別 # M 男 F 女 c. 香港出生證書號碼/ 旅遊證件號碼 d. 出生日期 年 月 日 e. 與申請人關係 # A 子/女 B 其他 (請於第四部書面解釋) 未入學但將會在2007/08 f. 於2006/07學年就讀幼稚園的班級 # L = 低班(K2) N = 幼兒班(K1) A = 學年入讀幼稚園 SFAA 244C 10 ○M
第四部 其他有關家庭狀況的特別資料
由本組填寫 11 ○ 如你在第三部所填報的申請學生不是你的子女，請詳列他/她的姓名及有關學生並非由其父母申請的原因。 7第五部 通知申請結果所採用的語言 # 請 圈 適當格子 若成功申請，本人希望資格證明書以右列語言編印。 # C = 中文 E = 英文 第六部 承諾及聲明 1. 鑑於香港特別行政區政府(下稱「政府」) (a) 根據學前教育學券計劃(下稱「學券計劃」)考慮這項有關學券計劃資格證明書(在下文個別或集體均稱為「資格證明書」)的申請；及／或 (b) 向本人的受養人(在下文個別或集體均稱為「該學生」，其資料填報於本表格第三部)提供資格證明書，條件為該學生是學券計劃所涵蓋的幼稚園的學生，並且現正／將會在學券計劃所涵蓋的幼稚園接受學前教育，本人(即下述簽署人，本人的資料已填報於本表格第一部)特此承諾、確認和同意下文第2至第9條所載的事項。 本人特此聲明、承諾和保證，由本人或代表本人不時就這項提交予政府用作該學生申領資格證明書的申請所提供的一切資料及證明文件和所作出的一切聲明及陳述(以下統稱「資料」)，全屬真確完整。本人明白，學生資助辦事處(下稱「學資處」)會根據本人所提供的一切資料，評估該學生的資格。 2. 3. 本人已小心閱讀及完全明白《學前教育學券計劃資格評估申請指引(2007/2008)》(下稱「指引」)。本人特此承諾 和保證本人會遵守一切在指引內列出的要求及細則(可不時由政府修訂或補充)，以及政府可能不時就學券計劃，包括資格證明書的使用條款所發出的其他要求及指示。 4. 本人在本承諾及聲明中作出的陳述、聲明及承諾是持續有效並(及繼續)是真確的，本人並會遵從在本承諾及聲明 中作出的陳述、聲明及承諾，直至這項申請被政府拒絕或資格證明書有效期屆滿或政府使資格證明書失效為止， 以較早發生者為準。 5. 若本人或有人代表本人就承諾及聲明作出任何失實或誤導的陳述、聲明及承諾，或本人不遵從本承諾及聲明中任 何條文，在不損害政府根據本承諾及聲明或在法律上享有的任何權力、權利、補救及申索的原則下，政府有權即 時使這項有關資格證明書的申請失效或即時使資格證明書失效，視屬何情況而定；及／或本人可能被控告作出失實的陳述，及/或違返合約，甚至可能導致有關方面針對本人提起刑事法律程序。 6. 本人現特同意，學資處、教育統籌局(下稱「教統局」)及其代理人和其他獲政府妥為授權的人士可查閱政府其他 政策局及部門、香港特別行政區(下稱「香港」)內的幼稚園及本表格或指引所載述或預期的其他人或機構備存有 關本人的個人資料，以作指引甲部第4.2段所載的用途。 7. 本人獲本表格內列出的所有家庭成員授權同意，並特此代表他們同意，學資處、教統局及其代理人和其他獲政府 妥為授權的人士可查閱政府其他政策局及部門、香港內的幼稚園及本表格或指引所載述或預期的其他人或機構備 存有關這些家庭成員的個人資料，以作指引甲部第4.2段所載的用途。 8. 本承諾及聲明須受香港法律管限，並須按照香港法律解釋；本人及政府須不可撤銷地接受香港法院的專屬司法管轄權管轄。 9. 本人已細閱本承諾及聲明，並完全明白本人在本承諾及聲明下的義務及責任。
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申請人簽署： 日期： 12 ○ 1 警告： 學生資助辦事處會根據申請人提供的個人資料評定申請學生申請學前教育學券的資格。如以欺騙手段取得財產/金錢利益，即屬違法。根據《盜竊罪條例》(香港法例第210章)，任何人士如觸犯上述罪行，一經循公訴程序定罪，最高可被判監禁十年。
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