心电图异常Q波误诊原因分析

・１２Ｏ・　金理　荭　！　生！　筮　鲞　！期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　ＤｒｕｇＵｓｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３．ｖ０１．６　Ｎｎ　９Ｂ　・经验交流・　心电图异常Ｑ波误诊原因分析　尤春梅　【关键词】心电图；异常Ｑ波；误诊分析　【中图分类号】Ｒ　５４０．４　１　【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１３）０９Ｂ一０１２０—０２　如果Ｑ波的时间和深度超过正常值或伴有切迹，则为异　常Ｑ波（Ｑ波时间＞０．０４ｓ，深度超过同导Ｒ波电压的１／４）。　的心肌则不再有除极的功能，此时正常心肌除极形成的向量必　然背离坏死区，如果将探查电极置于坏死区的外侧，在此处记　发生异常Ｑ波的心电图多见于心肌梗死，但除此之外还有很　多因素能够引起Ｑ波的改变，甚至形成异常Ｑ波，如心肌病、　心肌炎、肺气肿、肺栓塞、左心室肥厚、左束支传导阻滞、预激综　合征等。通常将发生在心肌梗死的Ｑ波称为梗死型Ｑ波，而　发生在其他疾病的异常Ｑ波则被称为非梗死型Ｑ波，本文对　异常Ｑ波的鉴别分析如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２００８年３月一２０１ｏ年５在我院住院检　查１２导联心电图的患者５０例，男３５例，女１５例，年龄２４—８０　岁，中位年龄４８．５岁，心电图表现有异常Ｑ波。　１．２方法（１）采用德国光电型心电图仪，行常规１２导联心　电图描记；（２）符合异常Ｑ波或Ｑｓ波的诊断标准：Ｑ波时间＞　０．０４ｓ，深度超过同导Ｒ波电压的１／４；（３）同时完善临床病史、　心脏超声、ｘ线胸片、实验室等相关检查。　２结果　（１）本组中２０例诊断为心肌梗死，其中下壁心肌梗死８　例，前间壁心肌梗死４例，前壁心肌梗死５例，广泛前壁心肌梗　死３例，异常Ｑ波表现于Ｉ、ａＶＬ、ＩＩ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ．～Ｖ　导联。　（２）本组中ｌ５例诊为心肌病，其中１２例符合肥厚性心肌病特　征，其中非对称性室间隔肥厚７例，流出道梗阻型２例，全心肥　厚型２例，心尖肥厚型１例，３例为扩张型心肌病。异常Ｑ波　表现于Ｉ、ａＶＬ、１Ｉ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ　一Ｖ　导联。（３）本组中３例诊　断为病毒性心肌炎，病前１—２周有病毒感染史，异常Ｑ波多　见于胸前导联。（４）本组中５例诊断为老年慢性肺源性心脏　病，异常Ｑ波表现于右胸前导联上，Ｖ。、Ｖ　呈Ｑｓ型，貌似前间　壁梗死，其次表现于Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联上。（５）本组中３例诊断　为预激综合征，其中２例Ｉ、ａＶＬ、Ｖ　导联有异常Ｑ波，貌似高　侧壁心肌梗死，同时又具有Ａ型预激综合征的诊断特征，１例　心电图胸前导联上Ｖ。、Ｖ：、Ｖ，导联呈Ｑｓ型，貌似前间壁梗死　图形，同时又具有Ｂ型预激综合征的诊断特征。（６）其他心电　图有异常Ｑ波的患者中，２例诊断为高血压性心脏病，有左束　支传导阻滞、左心室肥厚，异常Ｑ波见于胸前Ｖ，、Ｖ　、Ｖ　导联，　Ｖ　、Ｖ　呈高电压＞２．５ｍＶ，１例确诊为肺栓塞，异常Ｑ波表现　在Ⅲ、ａＶＦ导联上。　３讨论　异常Ｑ波形成的机制与心脏除极向量变化和心肌细胞病　变后失去除极能力，变为电静止状态有关…，各组异常Ｑ波产　生原因分析如下：　３．１心肌梗死常出现异常Ｑ波反映了心肌坏死及纤维性　瘢痕。当心脏产生电活动时，正常心肌能正常的除极，而坏死　作者单位：２２３６００江苏省沐阳县人民医院急救中心　录下的电位只能是负电位，这样就在心电图上形成了Ｑ波。　心肌梗死早期的异常Ｑ波未必表示心肌组织已经丧失，因为　广泛心肌缺血的传导迟缓可产生一过性Ｑ波，有的解释为严　重心肌缺血时可使心肌失去电活动能力造成“静电区”而形成　异常Ｑ波　。　３．２扩张性心肌病可出现类似心肌梗死的异常Ｑ波，见ｌＩ、　Ⅲ和ａＶＦ，Ｉ和ａＶＬ，Ｖ３一Ｖ　等组导联，多数Ｑ波赠宽＞０．０４ｓ，　有研究表明本病的异常Ｑ波多与心肌坏死瘢痕形成，导致局　部区域性和电势消失有关。各类心肌病均可出现异常Ｑ　波　，但在室间隔肥厚性多见，一般认为是室间隔肥厚，ＱＲＳ　初始向量增大所致（中隔Ｑ波），亦可能与肥厚、纤维化的室间　隔导致激动顺序发生改变有关，其Ｑ深而不宽，常出现在ｖ　、　ｖ　、ａＶＬ、ＩＩ、Ⅲ、ａＶＦ导联上，Ｖ。、Ｖ　导联上可见Ｒ波增高，当　病情发展，左室增大，或心肌纤维化加重时，异常Ｑ波渐趋　消失。　３．３病毒性心肌炎严重时病毒性心肌炎可使心肌丧失电激　动能力，形成电静压，在心电图上出现酷似急性心肌梗死的异　常Ｑ波　，有时单纯从心电图上不易与心肌梗死区分，如果病　变能较快的缓解，使病损心肌免于坏死并恢复其电激动能力，　心电图上异常Ｑ波随即消失，则可以与急性心肌梗死造成的Ｑ　波相区别。　３．４肺气肿、肺源性心脏病的老年患者　由于膈肌位置低，心　脏顺钟向转位，右胸前导联上ｒ波变小，甚至缺如，在Ｖ。、Ｖ　导　联上出现ＱＳ波，很容易误认为前间隔梗死　Ｊ。如非梗死所　致，则在Ｑｓ波形导联的左侧胸前导联上出现ｒｓ波，并且波形　是光滑锐利无顿挫，如为前间壁梗死则在左侧的导联上起始为　ｑ波，即出现ｑＲ型并且波形上常有顿挫和切迹，其他心电图特　征如肺形Ｐ波，肢导联低电压，３个标准导联上均有较大的Ｓ　波也可证明为肺气肿、肺源性心脏病，而无急性心肌梗死的　ｓＴ．Ｔ动态改变，但有的老年人２种病同时存在。　３．５肺栓塞肺栓塞与急性心肌梗死的临床表现和心电图表　现非常相似，肺栓塞时可发生胸骨后闷痛，低电压，呼吸困难，　Ⅲ、ａＶＦ导联可出现异常Ｑ波，Ｖ　一Ｖ　导联上出现ｓＴ—Ｔ改变，　常易误诊为急性下壁心肌梗死或前间壁心肌梗死。但肺栓塞　的Ｑ波较窄＜０．０４ｓ，而且很少出现在Ⅱ导联上，Ｑ波之后总有　Ｒ波，即不可能在Ⅲ或ａＶＦ导联上出现ＱＳ型，此Ｑ波常为一　过性，而在下壁梗死常在Ⅱ、Ⅲ及ＡＶＦ导联上出现Ｑ波，常≥　０．０４ｓ，往往持久存在　Ｊ。　３．６预激综合征预激综合征的心室预激向量可产生不同类　型的非梗死性Ｑ波　，Ａ型预激综合征可产生类似正后壁心　肌梗死的波型，一７０。预激向量可在Ｉ和ａＶＬ导联上出现Ｑ波　而类似高侧壁心肌梗死，＋１００。的预激向量可在Ⅱ、ｍ和ａＶＦ　２０１３年９月第６卷第９期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂ掣　．　．　曼　・ｌ２１・　导联上出现Ｑ波而类似下壁心肌梗死；反之，预激向量也可掩　参考文献　１张澍．心电生理及心脏起搏专科医师［Ｍ］．ｊＥ京：人民卫生出版社，　２００７：２３１—２３２．　盖相应部位心肌梗死，从而使心肌梗死的诊断发生困难，预激　综合征在心电图上表现的Ｐ—Ｒ间期＜０．１２ｓ，ＱＲＳ间期＞０．１２ｓ　及有ｄｅｈａ波可与心肌梗死相鉴别。另外，ｓＴ—Ｔ波的改变为继　发性改变，即Ｔ波的方向与ＱＲＳ主波方向相反，心肌梗死的　ｓＴ—Ｔ波改变为原发性改变，即Ｔ波方向与ＱＲＳ主波方向相同。　３．７左束支阻滞或严重左心室肥厚　由于ＱＲＳ向量向左向　后增大，Ｖ，、Ｖ　甚至Ｖ　导联上出现ＱＳ波，并可伴有ｓＴ段抬　２王新春．心肌梗死的心电图诊断［Ｊ］．实用医技杂志，２００９，９（１５）：　３７２５—３７２６．　３　中华心血管病杂志编辑部心肌炎心肌病对策专题组．关于成人急性　病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳ＷＨＯ／ＩＳＦＣ关于心肌病定义和　分类的意见［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９９，２７（６）：４０５－４１２．　４黄宛．临床心电图学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社，２００５：６２，　４５９．　高，似前问壁心肌梗死。　。左束支传导阻滞或左室肥厚时ｓＴ　。段抬高呈弓背向下，Ｔ波高耸，以及Ｖ　～Ｖ　导联有典型的左束　５贾卫滨．肺栓塞的心电图表现鉴别诊断及研究进展［Ｊ］．中国实用内　支阻滞或左室肥厚图形特点，可以鉴别。　科杂志，２００７，２７（５）：２０—２１．　Ｑ波的异常在临床上多种多样，复杂性高，鉴别诊断要从　６刘战旗．１００例预激综合征心电图分型及发生机制的探讨［Ｊ］．实用　多方面入手，认真分析，这样才能得到正确的结论，指导临床合　心电学杂志，２００６，１５（３）：１６—１９．　理用药，避免误诊误治，延误病情。　（收稿日期：２０１３—０６—１１）　・经验交流・　永久性心脏起搏器术后并发症及处理　郭丽娜　【关键词】　永久性起搏器；并发症　【中图分类号】　Ｒ　３１８．１１　【文献标识码】　Ｂ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１３）０９Ｂ一０１２１—０１　永久性起搏器是治疗各种原因引起的心脏起搏和传导功　型心肌病患者因肌小梁萎缩，心腔扩大，电极易脱位。本组电　能障碍性疾病的主要方法，在安置术后可能会出现一些并发　极脱位２例，为翼状被动电极，发生在术后１周内，经再次手术　症…，这是患者最担心又最缺乏知识的一部分。许多并发症　定位，电极固定良好，均顺利出院。文献报道：应用螺旋电极　可通过护理人员的观察及时发现，通过医护配合及时处理，有　在理想的植入点旋人心肌，固定牢靠，可有效避免脱位　Ｊ。本　些并发症可以通过医护人员对患者的护理干预降低发生率，最　组使用螺旋电极的患者未发生电极脱位。　大限度降低对患者的伤害，提高患者的生活质量。　２．４囊袋出血与血肿囊袋出血与血肿是起搏器术后常见的　１一般资料　并发症，主要原因是在制作起搏器囊袋时损伤小动脉、小静脉　２００８年８月一２０１２年８月我科共安置永久性起搏器６５　而未彻底止血造成。若诊断和处理不及时，血肿持续存在，就　例，男３５例，女３０例；年龄３２～８７岁；病窦综合征３２例，Ⅲ度　会增加囊袋感染的危险　Ｊ。　房室传导阻滞２５例，Ⅱ度二型房室传导阻滞８例；其中ＶＶＩＲ　２．５血栓术前停用抗血小板与抗凝药物、术中电极导管对　５Ｏ例，ＤＤＤＲ　１４例，ＩＣＤ　１例。手术全部采用局部麻醉。手术　血管内膜及血细胞的破坏、局部穿刺部位损伤等都是促进凝血　部位：２例右头臂静脉，其余全部选用左／右锁骨下静脉。术后　的因素。因此，术后应严防血栓的形成。密切观察患者的整体　２４ｈ内均绝对卧床休息、行心电监护、吸氧，２４ｈ后指导肢体活　状态如面色、意识、呼吸、皮肤、足背动脉搏动等，以判断有无肺　动，分阶段做健康指导。　栓塞及下肢血栓的形成。　２并发症及处理　３小结　２．１　囊袋积血术后患者诉局部胀痛、检查发现手术部位肿　起搏器术后虽然可能发生一些并发症，只要熟悉其病因，　胀、压痛，手指轻压囊袋处有波动在无菌操作下穿刺抽液后加　通过护理干预，就可减少并发症的发生，并能及时发现和处理　压包扎症状消失。　并发症，最大限度保证患者安全，提高患者的生活质量。　２．２手术部位感染该患者为老年男性，病窦综合征合并糖　参考文献　尿病，术后１６ｄ出现手术部位针尖大小渗出。经过消毒及换药　１芮世宝，王劲风，蔚有权．心脏起搏器并发症的临床分析［Ｊ］．１临床心　后愈合。　电学杂志，２０１０，１９（３）：１９３—１９５．　２．３　电极脱位　电极脱位多与操作者技术不熟练及经验不足　２孙姗，吴尚勤，许静，等．高龄患者永久起搏器心室螺旋电极的应用　有关；且老年患者可存在生理性心肌萎缩、心内膜光滑及肌小　［Ｊ］．中国老年学杂志，２００６，８（２６）：１１２０—１１２１．　梁变平、松弛，使电极难于牢靠地嵌顿，而造成电极脱位；扩张　３　朱锐，叶剑文．起搏器置入术后出现囊袋血肿三例［Ｊ］．中国心脏起　搏与心电生理杂志，２００５，１９（５）：３４６—３４７　作者单位：０７５０００河北省张家口市，中国人民解放军第２５１医　（收稿日期：２０１３—０６—０７）　院心内一科