非手术疗法治疗神经根型颈椎病的研究进展_朱立国

ChineseJTradMedTraum&Orthop,Nov2011,Vol19,No4

󰀁文献综述󰀁

非手术疗法治疗神经根型颈椎病的研究进展

朱立国󰀁于杰

[关键词]󰀁非手术疗法;神经根型颈椎病;研究进展

[中图分类号]󰀁R681.5+5󰀁󰀁[文献标识码]󰀁A󰀁󰀁[文章编号]󰀁1005󰀁0205(2011)04󰀁0066󰀁04󰀁󰀁当前,我国颈椎病(CervicalSpondylosis,CS)患病率约达3.8%~17.5%[1~3]。随着生活和工作方式的改变、电脑的广泛普及,颈椎病有迅速增加和年轻化趋势[4~5],给人们带来了躯体、心理和经济等方面的多重负担[6]。其中,神经根型颈椎病(Cer󰀁vicalSpondyloticRadiculopathy,CSR)约占颈椎病发病的60%,主要表现为颈肩僵痛、颈椎活动受限、单侧或双侧上肢疼痛、麻木等不适。颈椎病的治疗方法主要可以分为手术疗法和非手术疗法(包括药物、牵引、手法、理疗、功能锻炼等)两大类。多数神经根型颈椎病宜采用非手术治疗,非手术疗法具有种类多样,疗效明显,操作简便,价格低廉,安全性高,寓预防、治疗和康复于一体等优点。

1󰀁神经根型颈椎病非手术疗法的种类

目前,非手术疗法治疗神经根型颈椎病的种类繁多,临床最为常用的包括西药、中药、牵引、手法、针灸、颈围制动、理疗和功能锻炼等。1.1󰀁西药

西药治疗神经根型颈椎病尚无特效药,临床主要应用消炎镇痛药物,多以WHO用于癌痛治疗的三阶梯治疗方法为参考[7]:治疗的第1阶梯采用非阿片类镇痛药,第2阶梯采用弱阿片类镇痛药,第3阶梯采用强阿片类镇痛药,只有当非阿片类镇痛药不能满足镇痛需要时才选择阿片类镇痛药。其中,第1阶梯的非甾体类抗炎药(non󰀁steroidanti󰀁inflammatorydrugs,NSAIDs)占神经型颈椎病治疗主要地位[8],并且多数患者能够取得较好的镇痛效果,主要药物包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等。但是,NSAIDs大多有胃肠道、心血管、神经系统、肝脏、血液系统、肾脏损害和免疫反应等不良反应[9~10],并且随剂量增加、服用时间延长不良反应加重。胃肠道损害是NSAIDs最常见的不良反应,轻者出现恶心、呕吐等,重者表现为胃十二指肠糜烂、溃疡及胃肠穿孔和出血等[11~12]。所以,必须注意规范用药,同时NSAIDs宜在餐后2h,即半空腹时服用,服药时不要饮酒[13]。特别是老年人应严格掌握用量,适当减量,用药后多饮水并及时补充电解质,用药最多不超过5d[14]。

针对神经型颈椎病的主要表现和病理变化,除了消炎镇痛,临床还常采用肌肉松弛、利尿脱水、营养神经以及糖皮质激素等类药物。1.2󰀁中药

中药治疗神经根型颈椎病主要包括中药内服和外敷两种方式。刘向前[15]通过文献分析,内服中药的类型使用频率较高的是补虚、祛风湿、活血化瘀、解表的药物,具体药物使用频率居前的是葛根、白芍、当归、川芎、桂枝、威灵仙、羌活、鸡血藤、黄芪、红花等;外用中药的类型使用频率较高的是活血化瘀、祛风湿、补虚、解表、清热、温里的药物,具体药物使用频率居前的是川芎、威灵仙、当归、红花、乳香、草乌、羌活、川乌、没药、白芷等。

临床应用有单一组方治疗,也有辨证分型治疗。单一组方方面主要采用补益肝肾,益气活血化瘀等方法,有根据经方化裁组方(主要有葛根汤、桂枝汤、黄芪桂枝五物汤等),有经验方。辨证分型方面,证型分类方法尚不完全统一,最主要分为风寒阻络证、寒湿阻络证、气滞血瘀证、气血亏虚证、肝肾亏虚证等。陶缨等[16]运用颈椎灵口服液治疗气滞血瘀、肝肾亏虚型神经根型颈椎病,具有养血舒筋、活血通络作用,疗效明显。朱继武等[17]运用颈痛舒颗粒治疗神经根型颈椎病,可以改善颈项疼痛,畏寒肢冷,消除肢体麻木及臂丛神经牵拉试验转阴率。雒晓东等[18]运用舒筋通络颗粒治疗肝肾亏虚、气虚血瘀型神经根型颈椎病,通过多中心随机对照、双盲的方法,总有效率为90.8%,对照组总有效率93.5%,能改善神经根型颈椎病患者的局部疼痛、上肢麻木、颈部活动受限等主要临床症状。施杞等[19~

21]

11󰀁

对益气化瘀方治疗神经根型颈椎病进行随机、对照、双

盲、多中心临床研究,有效率为89.3%,除皮肤感觉外,颈项部疼痛或不适、上肢放射性疼痛、上肢麻木、眩晕、神疲、肢体乏力、固定压痛点、颈部活动度均有显著改善;并通过基础研究证实其延缓椎间盘退变、促进神经修复的作用。

另外,目前国内开发了多种治疗颈椎病的中成药,如根痛平片、颈痛颗粒、颈舒颗粒、颈复康颗粒、颈痛宁颗粒等,外用骨痛贴膏、骨友灵搽剂,临床可以根据病情选择。1.3󰀁牵引

牵引疗法治疗神经根型颈椎病最为常用方法之一。按照体位主要分为坐位牵引和卧位牵引两种,坐位牵引具有简便易行的优点,卧位牵引具有舒适安全的优点,临床以坐位最为常用。另外临床应用还要注意牵引的角度、重量、时间等要素。

牵引角度存在前屈、中立、后伸等的争论,共同目的是希望牵引的最大应力集中于病变部位,充分取得疗效。陈远强[22]根据病变节段不同,上段颈椎(C2~3)采用后伸5󰀁~20󰀁,中段颈椎采用(C4~5)0󰀁,下段颈椎采用(C5~6)前屈5󰀁~10󰀁、(C6~7)前屈

1

中国中医科学院科学院望京医院(北京,100102)

󰀁E󰀁mail:yujie13@hotmail.com

󰀁通讯作者:

15󰀁、(C7~T1)前屈20󰀁~30󰀁。刘智斌等[23~24]通过神经根型颈椎病家兔模型肌电图F波传导速度研究认为前屈15󰀁位角度牵

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引疗效最佳,并经过临床研究认为后伸15󰀁角度牵引治疗椎动脉型颈椎病的疗效明显优于0󰀁牵引组。郭玉海等[25]认为颈椎前屈10󰀁~20󰀁能更好的拉伸颈后肌群,解除其痉挛。伍忠东等[26]根据颈椎生理曲度不同改变,认为正常颈椎曲度(12󰀁5mm)的牵引角度以前屈5󰀁~15󰀁为佳,颈曲变直(0mm~6.9mm)时牵引角度以󰀁5󰀁~5󰀁为宜,颈椎反曲(0󰀁以下)时󰀁15󰀁~󰀁5󰀁的牵引角度较为合适。但是,李义凯[27]认为牵引目的是恢复颈椎内外平衡,而不是直接纠正颈椎的生理曲度。因此,不能根据生理曲度的改变选择牵引角度,应结合影像学全面衡量后再选择合适的牵引体位。颈椎前屈位牵引可以拉大椎间隙,拉紧后纵韧带,使椎间盘有一个向内的压力而增加椎间盘回纳的可能性,适合于颈椎退变伴有椎间盘突出者。椎体后缘有明显骨质增生的患者不适合采用过度的前屈位牵引,因为大块的增生骨刺可能会压迫脊髓。颈椎后伸位可致椎管变窄,因此不适合伴有黄韧带松弛及发育性椎管狭窄者。直立位牵引是颈椎前后平衡的中立位牵引,在患椎影像学改变不明确的情况下是一个很好的牵引体位。

在牵引重量方面,李雪迎[28]等通过建立颈椎三维有限元模型证实前倾30󰀁、90N力牵引颈椎,可最大程度地增大髓核体积,利于椎间盘还纳。由此可推论可能90N牵引力对由颈椎间盘引起的颈椎病效果更好。祁兆建等[29]认为牵引应从较小重量配合较短时间开始,根据患者的反应逐步达到最佳牵引力值,从而保证安全和疗效。

牵引作用必需有时间的积累,30min为目前的较通用做法。杨利学等[30]认为角度牵引下采用大重量短时间牵引,充分利用粘弹性组织的蠕变特点,符合组织的生物力学原理,使椎间盘及韧带短时间内达到最大应变,降低了椎间盘内压,缓解了神经根所受的刺激和压迫。陈建华等[31]认为间歇牵引除有持续牵引的作用外,还能使颈部肌肉有节律地交替出现紧张和放松运动,产生局部按摩作用,更有利于解除颈部肌痉挛和改善血循环。梁英等[32]通过对牵引30s间歇10s持续时间为20min~30min的间歇牵引与持续时间为30min的持续牵引的比较认为,间歇牵引对颈椎病的治愈显效率高于持续牵引。1.4󰀁手法

手法治疗神经根型颈椎病是目前应用最多、患者乐于接收的方法,它一般包括󰀁理筋󰀁和󰀁正骨󰀁两大方面。理筋放松手法种类较多,具有放松肌肉、促进局部循环等作用,同时为正骨手法做准备。正骨手法临床主要应用旋转、扳动、端提、拔伸等方法,技巧性较高,加之其规范性、可控性、可重复性研究较为落后,造成风险性较高。手法操作的规范性研究是手法研究关键,直接影响到手法的掌握、疗效和安全性。

一般认为正骨类手法是治疗神经根型颈椎病的关键,也是研究热点。朱立国等[33~37]通过多中心随机对照的系列研究,建立旋提手法操作规范,较好的保证了疗效和安全性,并通过生物力学证实其操作的规律性和安全性。詹红生等[38]采用分层随机方法证实仰卧位拔伸整复手法愈显率、有效率分别为70.12%、94.12%,10例出现轻度不良反应。正骨手法时常可闻及󰀁咔哒󰀁声,其机制尚不明确。吴惠明[39]通过瞬间发力定点旋转法与缓慢抖压定点旋转法作疗效比较,认为旋转法无须强调󰀁咔哒󰀁声,并可以避免手法不当引起的严重并发症。但是,楚福明等[40]认为常规推拿手法基础上应用旋转手法与不应用

旋转手法治疗神经根型颈椎病的疗效比较差异无统计学意义。

以澳式手法(关节松动术)为代表的西方正脊手法近年研究兴起,它以骨关节的功能解剖为基础,通过推动、牵拉、旋转纠正颈椎关节滑移、失稳。陈广和、李清等[41~42]认为澳式手法精确性高,可以增加治疗的针对性和安全性。1.5󰀁针灸

在针灸治疗神经根型颈椎病中,临床主要取穴包括颈夹脊和循经取穴[43]。周建伟等[44]通过文献整理分析,取穴运用频度列前十位的是颈夹脊(71.3%)、曲池(57.5%)、外关(55.0%)、合谷(53.8%)、风池(47.5%)、肩井(40.0%)、肩髃(33.8%)、后溪(32.5%)、大椎(31.3%)、天宗(31.3%)。

在针法方面,有体针、电针、温针、腹针、头针、耳针、动态针刺、磁极针、水针等方法。传统体针最为常用,一般认为其对神经病变和痛症疗效较为明确,适合神经根型颈椎病治疗。梁兆晖等[45]采用随机对照的方法,常规针刺、辅助红外线照射治疗,有效率为75.5%,并证实患者既往的颈痛发作频率和持续时间是影响临床疗效的因素。也有研究者注重补泻手法,临床最为常用的平补平泻方法[46~47]。电针以其刺激持续、操作可控性强而被广泛采用,刺激强度一般以能引起明显肌肉收缩而患者无明显不适(能忍受)的中等强度为宜,刺激频率以100Hz~300Hz刺激的镇痛效果最好,刺激波形以脉冲波刺激优于正弦波和方波,以疏密波的镇痛效果较好,刺激时间以诱导刺激30min左右为宜[44]。温针是将针灸合用,多将艾炷置于针柄上点燃,3~5壮,增强温热散寒作用[48~

49]

。薄智云等[50]创建了

腹针疗法,该疗法治疗神经根型颈椎病的基本处方是中脘、关元、商曲(双)、滑肉门(双)、石关,并以上方为主穴,经多中心随机对照研究疗效较为明显。

针刀疗法是传统针刺方法结合现代针具改进和解剖形成的闭合性松解术,在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割,剥离等刺激,以达到止痛祛病的目的。颈部针刀操作危险性较大,需严格无菌操作,严格掌握适应证[51~52]。1.6󰀁颈围制动

一般认为,为避免神经根进一步刺激、受损,减轻椎关节间创伤性反应,缓解颈椎负荷和肌肉痉挛,神经根型颈椎病(尤其在急性期)佩戴颈围是必要的。但是,关于颈围的研究很少,目前尚无颈围佩戴的规范,多数只做其他疗法的辅助。而且,佩戴过久(3个月以上)可能引起颈背部肌肉萎缩,造成颈椎恶性循环。1.7󰀁理疗

神经根型颈椎病常用理疗方法有腊疗、超声波、感应电、低频脉冲、全身紫外线照射、水疗、泥疗等,可以消除神经根及周围软组织的炎症、水肿,改善脊髓、神经根及颈部的血液供应和营养状态,缓解颈部肌肉痉挛,改善全身钙磷代谢及植物神经系统功能。目前,理疗多作为其他疗法的辅助治疗方法,单独应用和研究较少。1.8󰀁颈部功能锻炼

从历史悠久的导引术,各种功能锻炼的方法层出不穷,历史验证了功能锻炼在预防、治疗、康复等多方面的良好作用。颈椎病功能锻炼多从改善颈椎关节功能活动和增强颈项、肩背部肌肉力量等方面入手的。颈椎病的功能锻炼方法繁多,同时,系统研究滞后,科学性的编排、循证的评价等问题尚有待深

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入研究。1.9󰀁心理疗法

目前,颈椎病治疗常常忽视心理治疗,颈椎病影响到学习、生活和工作多个方面,势必影响生活质量和学习、工作效率,导致心理问题,在行临床治疗同时配合适当的心理治疗非常必要[53]。但是,这涉及到多学科的研究,目前开展较少。2󰀁非手术治疗神经根型颈椎病的综合疗法

临床上各种疗法中的两种或两种以上的方法同时、相间或相继用于同一患者称为综合疗法[54]。综合治疗是临床常用方式,一般认为综合治疗可以发挥各种疗法的协同作用,具有缩短治疗时间、提高临床疗效、远期疗效好等优点。目前综合疗法应用尚无明确组合原则,一般是2~5种方法,可以兼顾内治与外治、兼顾化学干预与机械干预、动静结合等方法。

通过文献分析,综合疗法多称为综合治疗、󰀁󰀁配合󰀁󰀁、󰀁󰀁结合󰀁󰀁、󰀁󰀁为主等名称。王俊华等[55]利用随机对照的方法,颈椎牵引、关节松动术、针灸、微波、激光、低中频电疗方法中根据其实际病情选择2~3种物理治疗方法,结合健康教育、药枕、功能锻炼持续治疗1年,可有效提高疗效并预防颈椎病复发,显著降低其复发率。王玉英等

[56]

高等级证据支持的成熟的综合治疗方案,综合疗法是否真的能起到协同作用、以及如何协同,还有诸多争议;综合疗法研究中组合原则、综合效应评估、各种单一疗法的起效权重、各种单一疗法的加入时机等是研究重点[54],也是循证医学的难点问题之一,尚需进一步研究。参考文献

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对神经根型颈椎病给

予超短波(急性期用无热量,慢性期用微热量)、中频电、牵引、医疗体操、药物、心理教育等方法,愈显率达90.32%。邬黎平等[57]研究中药内服、手法结合甘露醇配合激素治疗比单纯应用中医或西医治疗疗效显著,复发率低。王羽丰等[58]随机对照的方法,腹针+中药+牵引的中医综合治疗方案对比扶他林+牵引的对照组,中医综合组有效率达92.1%,显效率达73%,而西药组有效率为81.7%,显效率为36.7%,3个月后复发率中医综合组为13.8%,西医组为34.7%。张志峰等[59]口服扶他林并配合颈椎牵引基础上加用七叶皂普钠静脉滴注,内服外用中药,显效率、总有效率治疗组分别为71.4%,95.9%,对照组分别为46.3%,82.1%。随访半年后,治疗组复发率为6.4%,对照组复发率为29.5%。郑余银等[60]在牵引状态下同时施行针刺治疗,比牵引完毕后再施行针刺节约时间,提高疗效。王琼芬等

[61]

采用牵引、电针、TDP与推拿联合治疗神经根型颈椎病

[62]

提高痊愈率、有效率,缩短疗程,改善肌电图变化。余芳等采

用随机对照的方法,电针配合牵引及手法治疗神经根型颈椎病能明显降低VAS评分,缓解神经根性痛。多项研究共同的结论都是综合疗法能够更好的提高神经根型颈椎病的疗效,降低复发率。

3󰀁非手术疗法治疗神经根型颈椎病存在的问题

非手术疗法治疗神经根型颈椎病具有种类多样、疗效明显等优点的同时,也面临一些临床应用和研究的问题。首先,非手术疗法种类繁多,但是有些方法作用雷同,各种方法的适应证尚不非常明确,造成选择的难题,多重选择又易造成医疗资源和经济的浪费。其次,非手术疗法治疗神经根型颈椎病研究方法落后,随机对照研究有所增加,但是研究规范性、结果可信度仍存在疑问;加之疗效观察指标、评价标准尚不统一,造成目前疗效评价参差不齐。再次,虽然约90%以上神经根型颈椎病可经非手术疗法缓解,但是,临床上多数患者经非手术治疗后存在部分残留症状,愈显率低,复发率高,仍然持续困扰日常生活和工作,其原因和改进措施的尚需深入研究[63]。最后,综合治疗属于复杂干预,研究难度比单一疗法更大,目前尚未形成

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(收稿日期:2010󰀁12󰀁30)