学 校：青岭小学 姓 名 班 级 性 别 民 族 一年级 单项指标 成绩 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 左眼视力 得分 等级 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 左眼视力 单项指标 成绩 得分 等级 学 号 出生日期 二年级 右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 标准分 成绩 附加分 成绩 附加分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 等级评定 体育教师签字 体育教师签字 班主任签字 家长签字 班主任签字 家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）
学 校：青岭小学 姓 名 班 级 性 别 民 族 三年级 单项指标 成绩 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 左眼视力 得分 等级 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 左眼视力 单项指标 成绩 得分 等级 学 号 出生日期 四年级 右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 标准分 成绩 附加分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 学校签章：
年
成绩 附加分
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
学 校：青岭小学 姓 名 性 别 学 号 班 级 民 族 五年级 出生日期 六年级 毕业成绩 单项指标 成绩 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 左眼视力 右眼视力 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒） 标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 学校签章：
年
月
日
成绩 得分 附加分 成绩 等级 成绩 得分 附加分 等级 得分 等级
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
姓 名 班 级/院 （系） 性 别 民 族 学 号 出生日期 原因 申请人： 年 月 日 体育教师签字 家长签字 学校体育部门意见 学校签章： 年 月 日 可编辑范本
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