一、返回人员基本信息 姓 名 联系电话 身份证号 家庭地址 春节之前在崇明常住地址 崇明区 镇 小区（村） 楼 号 二、节前离沪旅程调查 离崇日期 出发地 中转地 中转地 到达地址 中转地 中转地 到达地 省 市 县 镇（乡） 交通工具 交通工具 交通工具 乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区 离沪期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品 □是 □否 □是 □否 三、到达地区疫情及个人接触情况调查 到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例 是否接触过疑似或确诊患者 是否接触过医学观察的人员 是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员 除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位） 一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员 本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况 四、回崇明返工情况调查 春预计节后返回公司时间 出发地 中转地 中转地 出发 月 日 中转地 中转地 到达地 到达 月 日 交通工具 交通工具 交通工具 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 回到崇明后的居住地 崇明区 镇 小区（村） 楼 号 备注： 1． 员工在节日走访或停留过其他地区，请填写到达地（ ）； 2． 请员工填写本调查表，在启程返工之前用微信或短信形式回复公司； 3． 未如实、全面填写并回复本调查表的不得回崇明返工； 4． 请员工本着对本人、同事、公司、社会负责的态度承诺填写信息的真实性，因隐瞒造成任何后果由本人负责； 5． 企业及各部门负责对下属员工填报信息进行指导和督促。 填写表人签名： 填表日期：
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