ICU镇静药物如何选择

程　芳

（宣汉县双河中心卫生院，四川　达州　636151）

R587　　　　　A　　　　　2095-4808（2020）12-029-01【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】

妊娠期糖尿病是孕妇在妊娠期常见的一种并发症，主要是指患者在妊娠前糖

代谢在正常范围，或者糖耐量较低，但在妊娠期间孕妇首次出现糖尿病或者是糖耐量异常。该疾病发病率高，发病原因复杂，与孕妇身体情况、饮食习惯等都存在直接的联系，会导致孕妇出现早产、流产，甚至还会引起孕妇出现产后出血、呼吸窘迫等症状，极大的影响了孕妇的生命安全。所以要积极采用有效的方法尽进行治疗，控制病情。下文为大家介绍一些有关妊娠期糖尿病的知识，提高孕期妈妈的认知程度，确保母婴的生命安全。妊娠期糖尿病的诊断新标准

按照国际糖尿病与妊娠研究组发布的标准，诊断该疾病的主要标准，75g糖负荷实验血糖值的诊断标准为：空腹≥5.1mmol/L；空腹1小时≥10.0mmolL；空腹2小时≥8.5mmol/L，任何一项如果存在异常，就可以诊断孕妇为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病的危害,1.容易增加自然流产的发生率，主要发生孕早期，该病症主要出现在孕前患者患有糖尿病，血糖没有得到有效的控制。2.妊娠期高血压：主要发生在糖尿病病程比较长，并且伴有微血管病变的患者。妊娠期高血压主要出现在产妇妊娠的20周后，病情会随着产妇孕周的不断增加而严重，再加上产妇激素水平的变化，易导致产妇出现异常情绪。3.感染：最常见的疾病有泌尿系统感染、外阴阴道假丝酵母菌病。4.羊水较多：与胎儿存在高血糖、高渗性利尿导致胎尿增多有着直接的关系的。5.酮症酸中毒：属于一种非常严重的并发症，该疾病属于急性，在糖尿病孕妇中属于威胁孕妇生命安全的主要一种表现。6.存在严重的急性并发症，糖尿病孕妇中属于威胁孕妇生命安全的主要原因。7.容易出现难产、手术产的现象，甚至还会增加产道损伤的几率：一旦出现巨大儿，就会延长产程时间，容易在分娩之后出现产后出血的现象。8.胎儿巨大，其发生了可以达到25%-42%，该症状的出现与妊娠中、晚期孕妇血糖水平有着直接的关系。9.早产：主要是因为羊水较多，并发PIH、胎儿窘迫等，所以需要提前终止妊娠。10.在宫内，胎儿的生长受到严重的影响，该现象的发生率比较低，经常与畸形儿相伴随出现，主要发生在糖尿病伴微血管病变的孕妇中。11.胎儿畸形：妊娠早期高血糖导致胎儿畸形，对血糖控制的情况也比较差，所以发生胎儿畸形的几率也会变得非常大。12.死胎：孕期没有做过任何产检和监测、治疗，出现漏诊糖尿病的现象，孕在妊娠晚期的时候就非常容易发生胎儿窘迫的现象，对于情况比较严重的孕妇会出

现胎死宫内的现象。13.胎儿高胰岛素血症会导致新生儿发生除畸形以外的新生

儿并发症：新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症、肥厚性心肌病等，这一系列疾病都很有可能发生。14.产后有50%-60%的产妇其血糖可以恢复到正常的水平；有30%的产妇在妊娠期经过控制但仍存在不稳定的现象，很有可能会出现产后维持糖耐量异常的现象，有仅少数的孕妇在产后会逐渐转变成2型糖尿病。15.妊娠期糖尿病孕妇会对今后的生活造成一定的影响，容易增加糖尿病的机会，据数据统计，50%以上的孕妇可能会成为糖尿病患者。16.孕妇再次妊娠后，在妊娠期患有糖尿病的几率非常大，而且达33%-69%。17.糖尿病母亲存在子代肥胖症，在成年之后非常容易发生2型糖尿病，其发病率也比较高。妊娠期糖尿病的具体护理措施

第一、根据孕妇的相关指标情况对孕妇每天所需要的能量进行计算。在一般情况下，蛋白质占总热量的15%， 脂肪和油料共占25%，碳水化合物占60%,利于有效增强孕妇的营养。其次，确保孕妇饮食的多样化，丰富性。在控制好总热量、营养均衡的前提下，要适当的增强纤维素丰富的食物，例如胡萝卜、芹菜、青菜以及五谷豆类等。同时给患者供给充足的维生素和矿物质，在必要的情况下，可以给患者补充复合维生素制剂、钙剂和铁剂。第二、是对孕妇的血糖情况和体重进行监测，护理人员一定告知孕妇健康饮食对于病情恢复的重要性，积极引导孕妇树立一个正确的饮食观念。定期对孕妇的血糖情况进行监测及体重监测，护理人员要向孕妇强调健康饮食、适当运动对于身体血糖水平控制的重要性，引导患者树立科学的饮食观念及运动观念。护理人员要在早晨、中餐、晚餐前 30 min、餐后2h对孕妇血糖水平进行监测。孕妇在早上起床后，护理人员要对孕妇的体重进行监测，并做好记录。第三、用药指导。胰岛素治疗采用国际 Ｗhite分类Ｂ组以上的妊娠期糖尿病，其FBG在6.6mmol以上，低于常规体型的患者来讲，在早期，其胰岛素的用量每天要控制在0.2-0.4Ｕ，在中晚期要对用量进行适当的控制，并且也可以采用皮下注射的方法，每天分两次进行注射，并根据患者血糖指标的情况进行合理化的调整。第四、运动指导。告知孕妇在餐后的半小时到一小时进行锻炼，例如：慢走、上肢的简单运动等，在运动的过程中一定要避免患者作大幅度的运动。

总而言之，在妊娠期糖尿病患者中加强治疗干预，合理控制孕妇的血糖水平，减少产妇和新生儿并发症的发生率，确保母婴平安。

ICU镇静药物如何选择

练书坚

（四川省大竹县人民医院ICU，四川　达州　635100）

R473　　　　　A　　　　　2095-4808（2020）12-029-02【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】

ICU 危重症患者往往口不能言、手不能动，但可能仍然保留对外界的感觉、记

忆和意识。ICU 里面彻夜灯光长明、各种有创检查、各种插管、冰冷的仪器声音、报警声音以及隔壁床需要抢救时的紧张气息都可以影响到他们，他们“恐惧与无助”。镇静和镇痛是保护危重患者的安全且重要手段。ICU 患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒，也就是要“适度”，过浅过深的镇静程度都是不利的。ICU常用镇静药

理想的镇静药应有以下几个特点：剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积，停药后能迅速恢复；对呼吸循环抑制小；代谢方式不依赖肝肾功能；物美价廉。

理想很丰满，现实很骨感。又要马儿跑，又不给马儿吃草，天底下暂时还没有这么好的事情，所以，目前尚无药物能完全符合以上所有标准。

虽然没有完美的镇静药，但我们有比较好的、拿得出手的苯二氮卓类和丙泊酚。苯二氮卓类作用存在较大的个体差异，用要上要按个体化原则进行调整。最常用的苯二氮卓类是咪达唑仑（咪唑安定）、劳拉西泮（氯羟安定）和地西泮（安定）三种药物。而丙泊酚特点是起效也很快，作用时间更短，撤药后可迅速清醒。ICU常用镇静药一览：

咪达唑仑，是苯二氮卓类中水溶性最强的药物，作用强度是地西泮的2-3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动者。但如果静注速度过快或剂量过大，可造成呼吸抑制、血压下降，应注意。ICU 用来镇静时，可以先用负荷剂量（比如静脉注射 2 - 5 mg），然后泵注维持（比如咪达唑仑 40 mg + 生理盐水 40 ml，泵注速度可以从 2 ml/h 开始，酌情调整），如果仅仅是段时间镇静（比如术后烦躁病人），则单剂量静注便可，无需泵注维持。短效，静注2.5min起效，5-10min达峰值，持续30-120min，负荷剂量：0.03mg/kg，维持剂量：0.04-0.2mg/kg/h，其不良反应是有可能发生呼吸抑制。劳拉西泮，水溶性较低，效能是咪达唑仑的4-7倍，由于脂溶性不高，透过血脑屏障较慢，所以起效慢，而持续时间长，故不适用于急性躁动。劳拉西泮是 ICU 患者长期镇静治疗的首选药物。优点是对血压、心率无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是苏醒慢。中效，起效较慢，持续时间长，个体差异巨大，间断用药：0.02-0.06mg/kg，q2-6h；持续用药：0.01-0.1mg/kg/h，其不良反应是溶剂相关性酸中毒和肾衰（大剂量时）。

丙泊酚，目前最常用的静脉镇静药物是丙泊酚，除了用于麻醉期间，也用于 ICU 的镇静。丙泊酚后苏醒很快，即使长时间输注丙泊酚仍可迅速清醒。但单词注射丙泊酚可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤其是心功能差的患者。值得指出的是，丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量使用可导致高甘油三酯血症。最常用，起效快，负荷剂量：1-3mg/kg，维持剂作者简介：练书坚，（1982——），男，汉族，四川大竹人，本科，主治医师，研究方向：重症医学。

量：0.5-4mg/kg/h，不良反应较小。

地西泮：作用强度与剂量相关，是最早应用的静脉用镇静药，为长效脂溶性苯二氮卓类药物。大剂量时可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药起效较快，苏醒也较快，也可用于急性躁动患者的治疗。

右美托咪定：是目前唯一兼具有良好镇静、镇痛作用的药物，是一种完全性中枢α2受体激动剂，有很强的镇静、抗焦虑作用，可用于术后镇痛、镇静，而没有吗啡类的呼吸抑制方面的不良反应，半衰期短（2h），对短时间或长时间镇静均有较好效果，但价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍使用。但它也不是完美的，持续使用右美托咪定可引起心动过缓和低血压等后果，应注意。镇静药使用相关细节

地西泮、咪达唑仑能产生快速的镇静作用，能用于急性躁动的患者，但是对于还没有气管插管的患者而言，要谨慎使用，因为有呼吸抑制的危险。而如果患者已经有气管插管并且辅助通气治疗，那就要大胆使用。镇静药物的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标：短期（小于 3 天）镇静，丙泊酚和咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒更快，拔管时间明显早于咪达唑仑，但未能缩短患者在 ICU 的停留时间。劳拉西泮起效慢，清除时间长，容易发生过度镇静。所以，ICU 患者短期镇静首选丙泊酚和咪达唑仑。长期（大于3天）镇静，丙泊酚比咪达唑仑苏醒更快、拔管更早。在诱导期，丙泊酚较容易出现低血压，而咪达唑仑容易发生呼吸抑制。镇静后，记得应用评估工具经常评估镇静效果，调整用量，达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以此减少镇静时间的延长。可在镇静过程中实施每日唤醒计划。ICU镇静药物撤药

患者使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖，快速中断这些药物能导致戒断症状。阿片类药物的戒断症状和体征有瞳孔散大、出汗、流泪、流涕、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发热、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。苯二氮卓类药物的戒断症状和体征包括烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌振挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。丙勃酚的戒断症状还未被系统观察和总结过，可能类似苯二氮卓类的戒断症状。

镇痛镇静药停用后戒断症状发生率与ICU住院时间、机械通气时间、镇静镇痛治疗的剂量及持续时间有关。住ICU超过7天、接受劳拉西泮大于35mg/d和芬太尼大于5mg/d的患者有较高的风险。

目前对于有阿片类药物戒断症状危险的患者推荐每日剂量减少不应超过5%-10%，如果药物是间断使用的，改为长效药物的治疗也会减轻戒断症状。阿片类药物逐渐停药的另一个方法是逐渐减慢输注速度，最初减少20%至40%，然后每12-24小时减少10%，降低速度依赖于患者的反应，但是如果镇静镇痛药物撤药太缓慢，可能导致患者治疗费用的增加，需要临床根据患者的个体情况调整。

—29—