门诊医疗服务过程质量问题的原因分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 堕　鳖堡苤　２　９月第ｌ８卷第９期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈ（Ｊｓｐ　Ａｄ　ｎ，ｓ印２００２，ｖ０１　１８．Ｎ０．９　华医院管理杂志，２０００，１６：７２８．　２张玉海，徐勇勇．国外门诊病人的病例组合研究及有关问题　中华　医院管理杂志，２０００，１６：７６１．　３李书章，陈黎明试论完善急诊科功能的必要性与方法．中华医院　管理杂志，１９９８．１４：１７６．　５６１　·　经过２年的实践，我院应用急诊科ＡＢＣ构建模　式，一是有利于危重病人的抢救治疗，二是有利于急　诊就诊秩序的条理化，三是有利于医生责权分明和　治疗技术的提高，四是有利于减少误诊误治或延误　抢救，减少医疗纠纷，五是有利于管理。为急、危重　症的救治做到了分秒必争，体现了现代医院“以人为　本”的宗旨　参考文献　４武秀昆．综合性医院要努力提高应急抢救能力．中华医院管理杂　志，２００２，ｌ８：２２２．　５胡军，陈少雄，刘雅贤．对住院病人门诊待诊率超标的调查分析．　中华医院管理杂志，２００１，１７：６０２．　６张正华，常毅，宋若男．医院管理高级研修班教材．济南：山东大学　出版社，１９９９．　７李光山．现代管理技术　中央党校函授学院教材．１９９０．４３．５７．　１于耕晨，刘敏，肖湘泉．论新形势下医院门急诊的地位与作用．中　（收稿日期：２００２－０２．２８）　门诊医疗服务过程质量问题的原因分析　薛迪李霞　丁瑾瑜孙让春　为了解与分析上海社区门诊医疗服务过程质量　制、④培训问题、③外部因素（病人的意愿、缺乏时　间、缺乏医疗技术资源、医生收入低、医院经费不足、　医疗保险制度不健全、社会对医疗服务过程质量不　重视）、⑥其他，进行分析。　二、结果　中存在的问题的主要原因，以利于确定提高门诊医　疗服务过程质量的对策，我们进行了门诊医疗服务　过程质量问题的原因调查。　．　调查内容和方法　（一）调查内容：包括：①门诊常见疾病医疗服务　过程质量问题的原因；②同病种门诊常见疾病医疗　（一）对门诊医疗过程质量问题的原因分析：　１．门诊医疗服务过程质量问题的主要原因是医　服务费用差异的原因；③门诊其他医疗服务过程质　量问题的原因。　（二）调查方法：在上海市区随机选择１２所社区　生的态度（４２．２％）、知识与技能（３７．２％）及外部因　素（１５．３％）。其中，①影响门诊医生病史采集正确　性与书写质量，体检针对性、正确性与书写质量、实　验室检查与辅助检查针对性及诊断正确性的主要原　因是医生的知识与技能（４４．７％一６６．３％）和态度　（２６．３％～４７．１％）；②影响医生对病人的处理、与病　卫生服务中心及６所二级医院，对所有内科门诊医　生和医院临床医疗管理者共２０３人，进行问卷调查。　其中男性占３５．４７％；年龄≥４０岁占６４．０４％；学历　本科及以上者占３６．９４％；职称为主治医师及以上　者为５５．１７％；临床医疗管理者占２５．１２％。课题组　把在上海２０个社区卫生服务中心和２０个二级医院　进行的劳力性稳定型心绞痛、急性单纯性胃炎和急　性气管．支气管炎模拟病人门诊医疗服务过程质量　人沟通、病史书写总体质量和门诊费用的主要原因，　除了与医生的态度（２５．３％～４９．４％）、知识与技能　（１４．２％～３５．４％）有关外，还与医生工作的外部因　素（２０．０％～３０．５％）有关，见表１。　２．对门诊医疗服务过程质量问题的原因顺位分　调查所采用的模拟病例¨ｊ和收集、整理的门诊医疗　服务过程质量数据，以及门诊病人满意状况，医生是　否考虑病人的医疗费用和门诊诊疗时间等数据在调　查表中列出，然后请被调查者对门诊医疗服务过程　质量问题的原因：①态度、②知识与技能、③激励机　作者单位：２００２３７上海职工医学院（薛迪、丁瑾瑜）：上海市卫　生局（李霞、孙让春）　析显示，一是门诊医生和临床医疗管理者认为医生　缺乏相应的专业知识（２３．９％）；二是医生认为不重　要或不需要（１３．３％）；三是医生过去的行医习惯　（１０．９％）。　３．门诊医生不愿按行医规范行医（１８．２％）、惧　怕医疗差错或事故（１４．３％）与缺乏相应的专业技能　（１４．０％）、缺乏时间（１７．４％～２５．９％）也分别是门　诊医生体检、实验室检查或辅助检查与诊断及处理、　维普资讯 http://www.cqvip.com ５６２·　史堡匡　笪堡盘查　Ｑ　生　旦筮　鲞筮　ｃｈ．ｍ　Ｊ　Ｈ唧Ａｄｍ．ｍ＇Ｓｅｐ　２Ｏ０２Ｖｏｌ　１８，Ｎｏ．９　表Ｉ对模拟病Ｊ，．ｆ－Ｊ诊医疗服务过程质量问题的原因分析　与病人沟通及病史书写质量问题的主要原因。　４．同种疾病的门诊费用变异大的原因主要是缺　乏经济、有效的行医意识（１４．１％）、病人的意愿　（１２．４％）和医疗保险制度不健全（１２．１％）。　（二）对门诊病人满意状况及就诊时间的原因分　析：影响门诊病人对医疗服务过程质量的满意程度　和对医生诊疗时是否考虑医疗费用的判断以及影响　门诊就诊总时间的主要原因是外部因素（４１．Ｏ％～　５６．８％）及医生服务态度（２０．５％一４１．０％）。其中　前３位原因是：门诊医生缺乏经济、有效的行医意识　（１１．２％）、医疗保险制度不健全（１１．２％）和病人的　意愿（１０．７％）。　三、讨论　（一）高质量是基本医疗卫生服务的需要：当前，　我国医疗卫生体制改革的深化及加入ＷＴＯ，使医院　面临新的挑战ｌ２　４。，而医院参与竞争的核心要素是医　疗质量［　。我国政府也明确提出了我国医药卫生体　制改革的目标是建立适应社会主义市场经济要求地　城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康　发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，　提高人们的健康水平。　（二）门诊医疗服务过程质量问题的成因模式：　我们认为社区卫生服务中心和二级医院的门诊医疗　服务绝大部分属于为当地居民提供的日常初级卫生　保健服务，改善这些医疗服务的过程质量可有利于　居民的健康。从调查中可见，门诊医生医疗服务过　程质量问题的主要原因是医生的态度、知识与技能　等因素。　（三）改善门诊医疗保健服务过程质量的对策：　为了提供更高质量的医疗卫生服务，ＷＨＯ呼吁应建　立和使用有效的支持机制，包括临床治疗方案、立　法、培训、行医执照、资格认定程序、信息系统。根据　调查，我们认为应采取下列对策，以促进门诊医疗服　务过程质量的提高。　１．转变观念，增强医生的责任感。一是使医生　明确他们的重要职责是促进健康与维持健康，因而　在诊疗中应自觉贯彻“预防为主”的方针，加强临床　预防，增强对人民健康负责的责任感，尊重病人的权　力，遵守职业道德；二是使医生增强法律意识，规范　行医，以减少医疗纠纷的产生和因对医疗事故与差　错的惧怕心理而造成诊疗措施的过度使用；三是使　医生增强经济、有效的行医意识，应使医生充分认识　到过去的行医习惯不一定能适合当今社区居民的期　望与人类健康总目标的实现，应自觉摒弃过去行医　中的不当之处，使医生建立经济、有效的行医习惯；　四是使医生意识到他们是卫生系统质量不断改进的　主力军，应主动促进友好、舒适、高效的行医环境的　建立。　２．完善医师资格认定与注册制度，加强在职培　０１ｌ。《中华人民共和国执业医师法》的实施对于加强　医师队伍建设，提高医师的职业道德和业务素质，加　强医疗安全管理，保护人民健康，具有重要意义，应　尽快完善医师资格认定与注册制度。医院应进一步　加强人力资源的投资，鼓励医生在职培训，在时间与　经费上予以支持。　３．强化医院的医疗管理，减轻门诊医生的医疗　负荷。一是医院应建立灵活高效的管理机制，包括　快速高效的决策程序、以人为本的管理机制及分配　机制等Ｅ６ｊ。一些医疗服务过程质量问题的原因并非　是缺乏医疗服务的知识与技能，而是缺乏有效的机　制促使医生规范行医。二是减轻门诊医生工作负荷　有利于提高门诊医疗服务质量，减少医疗纠纷。尤　其是提高门诊病史书写质量，可为临床医学研究提　供原始资料，为医疗法律纠纷的处理提供临床依据。　三是医院还应增加医疗技术与资金的投入，改善门　诊服务设施，为门诊医疗服务质量的提高，提供技术　与物质的保证。　４．正确导向社会舆论，完善医疗保险制度。卫　维普资讯 http://www.cqvip.com 匡　簦堡苤查２　生！旦筮　鲞筮　塑Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈ唧Ａｄｌｌ血，Ｓｅｐ　２００２，Ｖｏｌ　１８，Ｎ。．９　５６３·　生系统应主动利用媒体，向居民宣传医疗服务质量　的衡量标准，合理检查与用药的意义，病人的合法权　益等，提高居民对医院和医生的信任度。　医疗保险制度应促进提供高质量的基本医疗服　务，促进医生行医执照、资格认定的实施，以保证医　生队伍的高素质。还应引入一些与医院及医生利益　共享、风险共担的机制，通过完善激励机制，促使医　院与医生提供经济、有效的医疗卫生服务。另外也　还可做一些探索，来降低医生医疗差错的经济风险。　参考文献　１薛迪，李霞，丁瑾瑜，等．用模拟病人法评价上海一、二级医院门诊　开展特需专家门诊的探讨　叶玉琴王治杨敦干　随着社会的发展进步和人民生活水平的提高，　人们对自身的健康问题越来越重视，对医疗服务提　出了更高的要求，就诊时更注重医院的医疗质量及　服务质量，因此，造成了各医院患者就诊率不平衡的　状况。我院历史悠久，拥有一批优秀的医学家、医学　教育家和医学科研队伍，学科齐全，技术力量雄厚，　拥有大量与世界接轨的先进设备，又是全国诊断疑　难病症技术指导中心，所以就诊病人多达日ｆ－ｊ诊量　３　５００人左右，其中外省市患者占门诊量的３０％，大　部分是疑难患者。即使满负荷还是不能满足社会需　求，出现了挂号难和倒卖专家号等问题。为了满足　社会部分患者的需求，解决挂号难及“号贩子”问题，　我院经北京市卫生局、物价局审核批准，于１９９９年４　月正式开设了特需专家门诊。为了完善特需专家门　诊工作，更好地为患者服务，我们对特需专家门诊几　年来的工作进行了研究性总结。　设立特需专家门诊的意义　（一）特需专家门诊的设立，顺应了社会的发展　趋势，也是计划经济到市场经济的必然。随着国家　医疗制度的改革，职工医疗保险制度正逐步试行，患　者在就医方面会有更多选择，更大的自主权，会更关　心并重视医疗水平、医疗质量、服务质量及医疗费用　的合理性等问题，开展特需专家门诊，体现了优质优　作者单位：１００７３０北京，中国协和医科大学北京协和医院　医疗服务过程质量．中华医院管理杂志，２Ｏ００，１６：２０１．２０４．　２　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆＰｒｏｆｅｓｓｏｒ　ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＡｃａｄｅｍｉｃ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ：Ｃｈａ１　１ｅ￣ｇｅｓ　ａｎｄ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ　ＰａｒｔⅡ．Ｔｈｅ．４ａ＇ｎｅｒｉｃａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．　２０００，１０８：６０１－６０８．　３　Ｓａｕｌ　Ｎ　Ｗ，Ｒｏｓｓ　Ｍ　Ｗ，Ｒｏｂｅｒｔ　Ｗ　Ｇ．ｅｔ　８１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆｍｅｄｉｃａｌ　ｅｒ．　ｒｏｔ．ＢＭＪ，２ＯＯＯ，３２０：７７４．７７６．　４　ａ１ａｄ∞Ｖ，Ｓａｌｌｙ　ＴＡ，Ｊａｎｅ　Ｅ　Ｃ，ｅｌ　ａ１．Ｈｏｗ　ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｓｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｃｉｄｅｎｔｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｉｓｋ　ｕｎｉｔ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｉｔｉｇａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ＩＩ１ａｍｇ日　虹ｔ　ｐｒｏｔｏｃｏ１．ＢＫＩ，２ＯＯＯ，３２０：７７７—７８１．　５朱士俊，董军，曹秀堂，等．医院医疗质量实时控制研究概述．中华　医院管理杂志，２００２，１８：３３１—３３３．　６陈晓红，张士涛，宋益平，等．新世纪医院面ｌ临的挑战与对策．中华　医院管理杂志，２００２，１８：６５－６８．　ｔ　（收稿日期：２００２－０５－０９）　价，患者付出了较多费用，得到了较好的服务。　（二）缓解了挂号、就医难，对于打击“号贩子”起　到积极作用。特需专家门诊出诊的都是知名专家，　而且提前３天就可以挂号，病人有较多的选择，每天　挂号量也基本上满足了病人的需要。由于特需专家　门诊将部分病人进行了分流，同时也减轻了门诊的　压力，普通号患者的服务也相对得到了改善。　（三）满足了患者的心理需求，有利于改善医患　关系。随着人们生活水平的提高，思想观念也发生　了变化，从门诊就诊情况看，患者不论患了什么病，　不怕花钱，只有专家看了才放心。特需门诊都是一　些有知名度的专家出诊，患者对专家的信任，提高了　患者对就诊的安全感和满意度，有利于医患之间的　沟通及医患关系的改善。　（四）提高了专家的收入，增强了专家的责任感。　知识分子待遇偏低是多年来没有解决的问题。医院　决定，特需专家可从挂号费中提成２５％，这就大大　提高了专家的收入，也激发了专家的责任感，提高了　服务质量。　（五）有利于与国际接轨。我国加入ＷＩＤ以后，　各方面都面临着国际竞争ｌ　ｊ，面临着巨大的压力。　医院利用特需专家门诊的收入，大大改善了特需专　家门诊的就诊环境，提高了特需专家门诊的服务质　量，使特需专家门诊的环境，服务质量与国际水平接　近。由于特需专家门诊缓解了普通门诊的压力，从