编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人: 单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请） 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系: 劳动关系（单位申报）/本人（当事人申 申请人地址: 单位注册地址(单位申报）/申报人身份证地址（个人申请） 邮政编码： 联系电话:
填表日期: 年 月 日
北京市人力资源和社会保障局
职工姓名 受伤职工 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 18位 家庭地址 工作单位 单位地址 受伤职工地址 受伤职工单位名称 单位注册地址 受伤者联系联系电话 方式 邮政编码 联系电话 邮政编码 受伤者邮编 单位电话 单位邮编
职业、工种 或工作岗位 事故时间 受伤害部位 接触职业病危害岗位 受伤职工工种 年 月 日 受伤部位 参加工作时间 诊断时间 职业病名称 接触职业病危害时间 年 月 日 年 月 日 写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的受伤害经过简述(可附页）： 诊断结果）。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果. 以WORD文档的形式录入，报U盘。 申请事项； 要求认定工伤或者视同为工伤 申请人签字： 年 月 日
用人单位意见： 同意要求认定工伤或者视同为工伤 经办人签字： （公章) 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见： 备注： 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日
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