0-6岁儿童健康管理服务记录表
编号：
姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址： 联系电话： 父亲姓名： 母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 身份证父 母 姓名 姓名 职业 职业 □ 期 家庭住联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 出生日□□□□ □□ □□
1
出生孕周 周 助产机构名称 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ □ 是否有畸型 1无 2有 □ □ □/□ 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ □ □ □ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ □ □ 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□ □
2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听力 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症可疑佝偻病体征 肛门/外生殖血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 转诊建议 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 满月 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1肋串珠2肋外翻36月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1肋串珠2肋外翻3肋8月龄 肋软骨沟4鸡胸5手镯征 软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因：
3
1科学喂养 指导 2生长发育 3疾病预防 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 1、中医饮食调养指中医药健康服务指导 导 2、中医起居调摄指下次随访日期 随访医生签名 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听力 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 可疑佝偻病体征 2“X”型腿 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 ————— 2“X”型腿 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病
4
1无 2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1科学喂养 指 导 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉迎香中医药健康服务指导 穴、 足三里穴方法 4、其他： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄导 2、中医起居调摄指指导 3、传授按揉迎导 3、传授按揉四神聪香穴、 方法 足三里穴方法 4、其他： 4、其他： 4、其他： 3、传授按揉四神聪方法 2、中医起居调摄指导
1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1、中医饮食调养指1、中医饮食调养指导 1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 下次随访日期 随访医生签名
5
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 体 牙数（颗）/龋齿数 格 检 查 血红蛋白值 其他 g/L 1无 两次随访间患病情况 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 1无2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1、中医饮食调养指中医药健康服务指导 导 2、中医起居调摄 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 1无2有 原因： 机构及科室： 心肺 腹部 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6岁 ————— 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
6
指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他： 下次随访日期 随访医生签名
7
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容