肾囊肿穿刺硬化术知情同意书

崇阳康福医院之蔡仲巾千创作 时间：二O二一年七月二十九日 肾囊肿穿刺硬化术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 临床诊断： 处理建议：需要在腰麻麻醉下进行肾囊肿穿刺硬化术. 手术潜在风险和对策 以上治疗是对以上疾病治疗方法之一,有助于所患疾病的治疗.但由于医学科学的特殊性和个体不同性,在治疗过程中及后期有可能呈现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘,治疗后血尿,血尿致尿路梗塞致局部继发感染、局部形成脓肿,严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行卵白凝固实验,如卵白凝固实验为阴性或弱阳性,则只行穿刺抽液送检,不成酒精或聚桂醇凝固治疗；13.囊肿过年夜需先置管引流后,再二次行硬化治疗,置管后可能发生引流不顺畅、引流管脱落；14.患者囊肿与肾盂紧邻,酒精渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通,治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；15.酒精安慰引起疼痛诱发心脑血管意外；16.发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况,如 . 一旦发生上述风险和意外,医生会采用积极应对办法. 替代方案：腹腔镜或开腹肾囊肿去顶减压术. 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的把持方式、此次把持及把持后可能发生的并发性别 年龄 岁 住院号 时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了我关于此次把持的相关问题.  我同意在把持中医生可以根据我的病情对预定的把持方式做出调整.  我理解我的把持需要多位医生共同进行.  我并未获得把持百分之百胜利的许诺.  我授权医师对把持取出的病变器官、组织或标本进行处理,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.  我选择 肾囊肿穿刺硬化术 治疗 肾囊肿 . 患者或家属签名 签名日期 年月日 医生陈说 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题. 医生签名 签名日期 年月日

时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日