疾病查房

查房教案

查房题目：左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折患者的护理 主查者职称：主管护师

查房对象： 外二科 6-11徐其宝 学时数： 2小时

查房目标：

1、掌握肱骨远端骨折的护理 2、掌握桡骨远端骨折的护理

3、掌握上肢骨折患者功能锻炼的方法 4、掌握尺神经前置患者的观察要点

重点分析内容：

1、患者功能锻炼的方法

2、了解桡神经的解剖和损伤的原因

3、了解桡神经损伤的临床表现

4、如何进行康复训练

拟提的问提：

1、桡神经损伤的原因和临床表现 2、桡骨远端骨折的分型

3、上肢骨折后功能锻炼的方法

小结： 通过提问角色转换的方法，使大家熟悉掌握肱骨远端骨折和桡骨远端骨折的术后

护理、功能锻炼和最新进展。

疾病查房记录单

日 期: 2013-3-30 主 查 者: 黄微微 主讲人; 黄彩芳 记 录 者：黄彩芳 参加人员

诊 断 左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折 简要病史

患者徐其宝，女，80岁，患者“因跌伤致左肘部及腕部疼痛活动受限2小时”由门

诊拍片示：左肱骨远端骨折及桡骨远端骨折于3-14 15:45收住入院。做好入院宣教及上肢骨折相关宣教，完善相关检查，并予补液、消肿、营养对症治疗。入院检T36.8度 P92次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，患者左额头皮肤擦伤处有少量渗血，局部肿胀明显，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆0.3cm，对光反射灵敏，左眼眶稍青紫，无明显肿胀。左肘部及腕部肿胀压痛明显，左上肢末梢血运及手指活动感觉好，诉左肘部及腕部疼痛，评分2分。患者高危压疮评分17分，跌倒坠床评分5分，嘱家属24小时陪护等做好相关宣教工作，患者情绪焦虑，做好心理安慰工作。

社会心理状态：患者生于嘉善，文盲，无烟酒嗜好及药物食物过敏史，输血史，手术史。20岁结婚，配偶亡，育有2子2女，均体健，家庭和睦，经济条件好。

3-15日生化报告示：葡萄糖6.7mmol/L,钾离子3.3 mmol/L，血常规示：红细胞计数2.77*1012/L,血红蛋白89g/L。尿常规示：尿糖3+,尿潜血1+，报告医生。患者诉无口渴、多饮、多尿及腹胀、肢体乏力症状。嘱患者适量进食高蛋白高维生素含铁、钾丰富的低糖饮食，遵医嘱予氯化钾缓释片2#，Bid，po，告知患者药物的作用及服用方法，患者理解并接受。 患者能正确行患肢功能锻炼，能正确行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，能正确抬臀，情绪稳定。

3-16日胸片报告示：左下肺纤维灶，报告医生，诉无胸闷、气急、咳嗽、咳痰症状。 3-17日心脏彩超示：左室舒张功能下降。主瓣轻度反流，报告医生，诉无胸闷、心悸。 3-19日，患者食欲、睡眠、大小便均正常，能适量进食高蛋白高维生素含铁、钾丰富的低糖饮食。各项安全措施落实良好。

3-20日上午患者在臂丛麻醉加全麻下行左肱骨髁间骨折切复内固定+尺神经前置术+左前臂石膏外固定术。12：30术毕返房，术中出血200ml，补液1600ml，术后予一级护理，多系统监护、鼻塞吸氧3L/min及补液，抗炎，消肿，化痰、营养等对症治疗，并带回静脉PCA一路。患者T37.0度 P68次/分，R20次/分，BP108/61mmHg，神志清楚，呼吸平稳，麻醉已清醒，面色口唇略苍白，双肺呼吸音清，肢端温暖，皮肤弹性好，左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏外固定位置好，左上肢末梢血运好，手指活动感觉无，静脉PCA畅，镇痛效果好。心电监护示窦性心律，律齐。情绪焦虑，做好解释工作，患者术后高危压疮评分17分，跌倒坠床评分6分，继续做好相关宣教。指导行深呼吸及有效咳嗽，咳痰。做好监护仪、用氧及石膏固定、全麻术后相关宣教，患者理解并接受。

16：00患者左肘部切口敷料有少量血性渗出，左上肢青紫肿胀明显，手指活动无，感觉麻木，情绪较前稳定，能正确行深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

18：30患者进食少量牛奶及水蒸蛋，无不适。

23：30患者左上肢手指活动好，感觉稍麻木，情绪稳定。

3-21日，术后第一天，患者能正确行患者功能锻炼，能定时抬臀。

16：45遵医嘱停静脉PCA，患者无不适，诉切口稍痛，评分1分。跌倒坠床评分

5分，继续做好相关宣教。

3-22日，术后第二天

8：00遵医嘱停多系统监护，停鼻塞吸氧，该Ⅱ级护理，患者诉无胸闷、气急，

spo298%。

8：30患者诉无胸闷、气急。

14：00患者T38.4度 P110次/分，R20次/分，诉无感冒症状，无胸闷、气急、心

悸症状，报告医生，嘱继续观察，嘱患者多饮水，每日2000ml以上，及时更换病人服。

16：00患者T38.0度 P106次/分，R19次/分，无明显出汗，饮水600ml。

16：10患者血常规示：红细胞计数2.47*1012/L,血红蛋白78g/L。生化报告示：总蛋

白52.5 g/L,白蛋白27.2 g/L，葡萄糖6.7mmol/L，钾离子4.2 mmol/L。患者诉无口渴、多饮、多尿症状。嘱患者继续进食高蛋白高维生素含铁丰富的低糖饮食，需定时定量进食，说明意义，患者理解并接受。

3-23日，术后第三天，患者左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏外固定位置好，左上肢

末梢血运好，手指活动好，感觉仍稍麻木，诉切口稍痛，评分1分，情绪稳定。食欲可，每餐进食米饭2两左右，大便每日1次，小便正常，睡眠可。每日饮水2000ml以上，体温在38度以下。

3-26日，术后第六天 ，患者面色口唇正常，诉有鼻塞、咽痛等感冒症状，稍有咳嗽、

咳痰，遵医嘱予泰诺感冒片，1#，Tid，po；棕色合剂，10ml，Tid，po；告知患者药物的作用，患者理解并接受。患者能定时定量进食高蛋白高维生素含铁丰富的低糖饮食。体温正常。

3-28日，术后第八天，患者诉无明显感冒症状。血常规示：红细胞计数2.61*1012/L,

血红蛋白85g/L。生化报告示：白蛋白33.2 g/L，葡萄糖5.6mmol/L，嘱患者仍需进高蛋白高维生素含铁丰富的饮食。 4-2日，术后第十三天，患者面色口唇正常，患者左肘部切口敷料干燥，左前臂石膏

外固定位置好，左上肢末梢血运好，手指活动好，感觉仍稍麻木，无明显肿胀及青紫，诉切口稍痛，评分1分，情绪稳定。

出院指导：

嘱出院后仍需加强患肢功能锻炼，加强营养，进食高蛋白高维生素含铁丰富饮食，继续休息，切口每3天换药一次，术后2周拆线，每月门诊复查，根据骨折愈合情况决定何时取内固定。

护理诊断：

P1: 焦虑/与担心疾病术后恢复有关 P2: 疼痛/与骨折创伤有关

P3: 知识缺乏/与文化水平低，对疾病的相关知识认识不足有关

P4； 躯体移动障碍/与骨折限制活动有关

P5: 周围神经血管功能受损的危险/与骨折创伤有关 P6： 有受伤的危险/与患者高龄、体能虚弱有关

术后：

P7： 体液不足的危险/与术中出血、术前后禁食禁饮有关 P2: 疼痛/与骨折创伤有关

P1: 焦虑/与担心疾病术后恢复有关

P4； 躯体移动障碍/与骨折限制活动有关

P5: 周围神经血管功能受损的危险/与骨折创伤有关 P8： 营养失调：低于机体需要量/与创伤手术消耗有关 P9: 自理能力下降/与骨折受伤后卧床，体力下降有关

P10：有感染的危险/与机体抵抗力下降，管道放置有关？？？？

P6： 有受伤的危险/与患者高龄、体能虚弱有关

P12: 皮肤完整性受损的危险/与手术后长时间卧床有关 P13: 潜在并发症：废用综合征

P1: 焦虑/与担心疾病术后恢复有关

I1：提供安静舒适的环境，热情接待，做好入院宣教，介绍本科室的医技力量和设备，介绍

同种疾病的良好愈后，使其树立信心并配合治疗，保持良好的心态，促进疾病早日康复。经常与患者交流，倾听，安慰病人，督促家属与亲友陪护，转移注意力，聊天或听音乐。

O1: 3-15患者情绪稳定。

P2: 疼痛/与骨折创伤有关

I2: 评估患者疼痛程度并于心理护理，教会患者自评疼痛评分方法和缓解疼痛的方法，如：

听音乐，提供安静舒适的就医环境，必要时使用止痛剂，做好静脉PCA的宣教。 O2: 3-21停静脉PCA，诉切口稍痛，评分1分

P3: 知识缺乏/与文化水平低，对疾病的相关知识认识不足有关

I3: 向患者讲解疾病的相关知识，介绍手术的过程及同种疾病患者的良好预后，介绍本科

室的医技力量，发放相关健康处方并向其详细讲解。 O3：3-16患者及家属能基本讲解疾病的相关知识。

P4；躯体移动障碍/与骨折、手术限制活动有关 I4: 评估患者躯体移动障碍的程度，教会患者及家属如何移动的方法和步骤，协助患者正确

的移动躯体，每天检查患者躯体移动的情况并及时纠正错误的动作，遵医嘱予以止痛剂，在患者舒适的情况下进行移动躯体。 O4：3-15患者能正确移动躯体。

P5: 周围神经血管功能障碍的危险/与骨折创伤有关

I5： 密切观察患肢末梢血运及手指活动感觉、患肢的肿胀程度及颜色、指端温度，注意保

暖并适当抬高患肢。正确翻身，每2小时一次，帮助病人进行肢体按摩和被动运动，鼓励患者进行双上肢功能锻炼，病房内严禁吸烟，进食高蛋白，低脂，高维生素饮食。 O5: 4-2患者双上肢末梢血运及手指活动好，感觉稍麻木。

P6 有受伤的危险/与高龄、体能虚弱有关

O6 嘱家属24小时陪护，教会正确使用床栏及床头铃，将物品放置在触手可及的地方，勿穿

拖鞋，不要在刚拖完地时下床行走，裤脚不要太大等。 I6 4-2 患者无跌倒、坠床等情况发生。

P7：有体液不足的危险/与手术创伤、失血及手术前后禁食禁饮有关 I7：①遵医嘱及时补液、营养、等对症治疗

②予多系统监护和吸氧、卧床、置舒适体位，做好保暖工作。

③术后每四小时测生命体征，生命体征不稳时迅速建立双路静脉通路，维持输液速度、 滴速，及时补充液量和电解质，必要时做好手术准备，做好心理安慰。

④密切观察患者神志、面色、瞳孔、皮肤颜色弹性、四肢温度变化及尿量、有无口渴。 O7：3-20患者生命体征平稳，皮肤弹性好，尿量正常.

P8：营养失调：低于机体需要量：与创伤手术消耗有关

I8：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食。向病人分析解释病情，减轻焦虑

情绪，增加食欲，说明饮食对术后恢复的重要性。纠正不良的饮食习惯，创造良好的进食环境。遵医嘱予白蛋白注射。

O8:3-26 患者能适量进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，食欲可。

P9：自理能力下降/与骨折、手术后卧床，体力下降有关

I9:与患者及家属一起制定短期和长期目标，提供训练的机会和环境，给予细致周到的生活

护理，满足生理需求，鼓励患者及家属一起参与，按制定地目标进行训练，循序渐进，并让患者看到效果，按医嘱予以止痛剂，识别环境或活动时不安全因素，去除可能受伤的危险，倾听患者感受。

O9: 3-26患者在家属的协助下达到部分自理；如洗脸、吃饭等。

P10: 有感染的危险/与机体抵抗力下降，管道放置有关

I10: ①遵医嘱予补液，抗炎对症治疗。 ②观察伤口敷料渗血渗液情况，监测

体温变化，若体温升高及时对症处理。 ③多饮开水，每日2000ml以上，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。④指导患者行有效深呼吸，咳嗽咳痰以防治肺部感染。 ⑤加强营养，多进高蛋白，高维生素饮食。⑥严格执行无菌操作。

O10:3-26 患者体温正常，伤口敷料干燥。

P11:皮肤完整性受损的危险/与手术后长时间卧床有关

I11:保持床单位保持干燥清洁整齐，每2小时翻身或抬臀，必要时使用气垫床，水肿皮肤勿

穿着过紧的衣服。给予高蛋白高维生素饮食，保证足够的营养。协助患者早期下床活动。每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环。定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮。禁用热水袋，防止烫伤 O11:3-26 患者皮肤完整无破损。

P12: 潜在并发症：废用综合征

I12: 指导患者进行双上肢功能活动，被动按摩肢体，由下至上，密切观察患肢末梢血运、

手指感觉活动、患肢远端关节活动情况。 O12；4-2患者无废用综合征形成。

讨论：

护理新进展：腕关节活动等级评估表

评估等级 优 良 可 差

疼痛 无 偶尔 经常 持续 活动 不受限 轻微受限 夹持力和握力 腕伸曲度减少 较对侧无减退 较对侧下降15% <15° 15-30° 30-50° >50° 工作时轻微影响 较对侧下降16%-30% 明显受限 较对侧下降>30% 护士长提问:

1、桡神经损伤的原因和临床表现 回答者：胡佳丽

原因：断裂伤、牵拉或挤压伤。

临床表现：腕下垂不能背伸，拇指不能外展、背伸，第一、二掌骨背侧皮肤感觉障碍。

2、桡骨远端骨折的分型 回答者：张思怡

①，伸直型：又称科力（Colle）骨折。腕及手部呈“餐叉样”畸形。

②，屈曲型：又称史密斯（Smith）骨折或反科力骨折，手腕部呈“锅铲样”畸形 ③，背侧缘劈裂骨折：又称巴尔通（Barton）骨折，临床较少见 ④，掌侧缘劈裂骨折：比较少见

3、上肢骨折后功能锻炼的方法 回答者：王秀娟

①复位固定后，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂和前壁肌肉舒缩活动，用力握拳，充分屈伸手指的动作。

② 2周后局部肿胀消退，开始练习肩、肘、腕等关节活动，频率和范围逐渐增加。

但禁忌做前臂旋转活动。

③ 4周后练习前臂旋转及用手推墙动作，是骨折断端之间产生纵轴挤压力。利用

器械做旋转活动练习使患者屈肘90°和手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习等。

④ 7~9周后，如X线显示骨折已临床愈合，即可拆除外固定，充分锻炼各关节功

能。