委托单(土工类)

送样日期：20 年 月 日 委托单编号： 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 委托人 土质类型 设计压实度 检测数量（点） 使用部位 生产单位 执行标准 —— 联系电话 样品规格 生产日期 代表数量 —— 200 年 月 日 —— 收样人 样品编号 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 备注： 1、K0+250 距中线左3.5m 标高：320.20 委托检测参数 压实度 7天无侧限抗压强度 检测委托单

送样日期：2010 年 7 月 1 日 委托单编号： 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 样品名称 样品等级 样品数量 使用部位 生产单位 执行标准 重庆建工集团总承包公司科目六路工程项目部 科园六路道路工程 张三 道路基层材料 ≥4.0MPa 70kg K0+000～K1+500段基层 —— JTG E51-2009 联系电话 样品规格 生产日期 代表数量 123456789 —— 200 年 月 日 —— 收样人 样品编号 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 12345 检 测 单 位 填 写 收样日期 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 123456789 备注： 水泥： P.C 32.5R 润江水泥厂 集料1：0～5mm 西山石屑 集料2：0～31.5mm 西山碎石 水：饮用水 质量比：1.00：6.28：13.56：1.25 3 最大干密度：2.25kg/m最佳含水率：5.8% 委托检测参数 无侧限抗压强度 水稳层碎石检测委托单

送样日期：2010 年 7 月 1 日 委托单编号： 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 样品名称 使用部位 规 格 样品数量 执行标准 重庆建工集团总承包公司科目六路工程项目部 科园六路道路工程 张三 联系电话 123456789 收样人 产 地 代表数量 进场日期 堆积密度 空隙率 中梁山 —— 200 年 月 日 含泥量 泥块含量 样品编号 备注： 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 12345 检 测 单 位 填 写 收样日期 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 123456789 √□碎石 □卵石 K0+000～K1+500段道路基层 0～5mm 5～31.5mm或者5～37.5mm 10/30 JGJ52-2006 颗粒级配 表观密度 √ √ √ 委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此有机物含量 压碎指标 针片状颗粒含量 行不留空白） × √ × × √ × 水稳层配合比检测委托单

送样日期：2010 年 7 月 1 日 委托单编号： 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 使用部位 技抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及捣实方式 坍落度或稠度(mm) 使用气温(℃) 其他要求 重庆建工集团总承包公司科目六路工程项目部 科园六路道路工程 张三 K0+000～K1+500段道路基层 术要求 原水 泥 细 集 料 粗 集 料 掺合料或灰膏 外 加 剂1 外 加 剂2 其它材料 材料情况 联系电话 123456789 收样人 样品编号 备注： 1、 水泥：10㎏（掺量：6.0%） 2、 石屑：30㎏ 3、 碎石：50㎏ 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 12345 检 测 单 位 填 写 收样日期 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 123456789 ≥4.0MPa —— —— 机械 —— 15～25 富丰 P·O 32.5 中梁山 石屑 0～5㎜ 中梁山 碎石 5～31.5㎜ —— —— —— 击 实 检测委托单

送样日期：2010 年 7 月 1 日 委托单编号： 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 样品名称 样品等级 样品数量 使用部位 生产单位 执行标准 重庆建工集团总承包公司科园六路工程项目部 科园六路道路工程 张三 风化页岩土 重型击实或 轻型击实 50kg K0+000～K1+500段路基 —— JTG E40-2007 备注： 联系电话 样品规格 生产日期 代表数量 123456789 粗粒土 200 年 月 日 —— 收样人 样品编号 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 12345 检 测 单 位 填 写 收样日期 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 123456789 委托检测参数 重型击实、最佳含水率、最大干密度