Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度

1、 糖尿病患者的发现

重点人群的筛查：包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、 身体活动缺乏、脂肪肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。 通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务 站）医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 以及通过上级医疗卫生机构反馈信息、合作医疗网络、人群 健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病 人信息，进行追踪建档。

对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案 记录应包括以下内容：一般情况、病史、体格检查、辅助检 查、诊断治疗计划。 2、 糖尿病高危人群的管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健 康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健 康指导。

3、 糖尿病患者的随访与管理

随访方式：①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展 患者管理，并按照随访要求进行记录。②家庭随访：医生通 过上门服务进行患者管理，并按要求记录。③电话随访：对 能进行自我管理的患者没有检查项目的，可以通过电话进行

随访，并记录。④集体随访：医院在辖区定期开展讲座等多 种形式的健康教育活动时进行集体随访。

随访管理的内容：①血糖动态变化情况：指导患者定期测 量血糖，鼓励并指导患者测量和记录血糖，分析和评价近期 血糖控制情况。②非药物治疗的执行情况：针对患者不良生 活方式和危险因素，开展健康指导干预。③药物治疗情况： 是否坚持服药，服药是否按时、按量，了解药物不良反应及 治疗效果，及时调整治疗方案。④体格检查和实验室检查的 结果记录：每次随访应测量体温、血压、血糖等，每年需进 行一次详细体检（包括血生化、B超、心电图等）。⑤新出 现的病情。

血糖控制效果评估：每次对患者进行血压控制评估，按照 患者随访管理的血糖控制情况，分为控制满意和不满意两个 等级。控制满意：空腹血糖值在4. 4-7. Ommol/1或非空腹血

糖值在4. 4-10. Ommol/1 o控制不满意：空腹血糖 值＞7. Ommol/1或非空腹血糖值＞10. Ommol/1 o在开展生活方

式指导后2个月内，对健康管理的实际效果进行评估，询问 被检查者生活习惯的改善情况，检查其血压、血脂、血糖、 体重等指标的变化，和第一次结果进行比较、分析，修正指 导计划，继续后期健康管理。

转诊：通过及时的双向转诊，最大限度地发挥基层医生和 专科医生各自的优势和协同作用。①初次就诊的糖尿病疑似

患者，没有诊断条件的基层医疗卫生机构应立即转诊至上级 医疗机构。②已管理的糖尿病患者，出现下列情形时，经乡 镇卫生院（社区卫生服务中心）处理情况没有好转或不能处 理时，需及时转诊到上级医疗机构；经过饮食和运动治疗， 血糖水平控制不达标的，需开始药物治疗；血糖水平上升幅 度大的，需调整药物治疗方案，出现糖尿病急、慢性并发症 的症状；患其他疾病；妊娠及其他。

上级医疗机构向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）转诊：上 级医疗卫生机构将同时符合下列情况的患者进行长期的坚 持随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。①诊 断明确②治疗方案确定③患者血糖以及伴随的临床症状已 经控制稳定。