痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。
本病多因饮食不节，过食辛辣肥甘致湿热内生，下注肛门大肠；或因内伤七情，久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠，或因外感风、湿、燥、热之邪，或因脏腑本虚，气血阴阳失调，导致肛门气血壅滞，经络阻塞而成。正如《素问·生气通天论》所说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”
一、诊断 （一）疾病诊断
1.临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。
（1）内痔
内痔（internal hemorrhoid）是发生在齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。
内痔分期：
I期内痔：无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。
II期内痔：周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。
III期内痔：便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。
Ⅳ期内痔（嵌顿性内痔）：平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂
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和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。
（2）外痔
外痔（external hemorrhoid）是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。
①结缔组织性外痔（皮痔）：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘、溲难努责，导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，或慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀、肥大、增生，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染，以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。
②静脉曲张性外痔（血痔）：下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失。
③血栓性外痔（葡萄痔）：因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。
（3）混合痔
混合痔（mixed hemorrhoid）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外痔成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”（annulus hemorrhoid）。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，可发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
2.临床症状
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痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。
（1）便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血，或血染手纸，或滴血，或呈喷射状出血，便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血，导致严重贫血。
（2）脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离而脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳；后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位，或长时间卧床休息方能复位；甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛，以致复位困难。
（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时，则可出现疼痛，且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈，且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。
（4）肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀，表面色稍暗，并感肛门坠胀。
（5）异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。
（6）黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出，重者在不排便时也自行流出，污染内裤，病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。
（7）瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒，病人极为难受。
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（8）便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便，造成习惯性便秘再因便秘而大便干燥而极易擦破痔核黏膜引起出血，从而形成恶性循环。
3.体征
血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。
4.辅助检查
（1）直肠指检：内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。
（2）肛门镜检：无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。
（二）鉴别诊断 1.西医鉴别诊断
（1） 直肠息肉：多见于儿童，以便血、肿物脱出为主。脱出物多呈圆形，色红，单个，带蒂，质坚实，一般位于齿线上3~5㎝直肠壶腹部，可活动。
（2） 肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。
（3） 直肠粘膜脱垂：多见于老年人及儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形黏膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹，质软，色鲜红，无静脉曲张，很少出血，分泌黏液多。
（4） 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭。
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早期可仅见便血鲜红，有大便习惯改变，或大便变形，肛门坠胀、疼痛。低位可于指诊时触及表面菜花状肿物，质硬，不活动，表面脆，触之易出血，晚期有肠腔狭窄、恶病质。高位则需肠镜检查才能见到。确诊需借助于病理检查。
（5） 肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴便秘。局部检查可见截石位6点或12点处肛管有裂口。
（三）中医症候诊断 1.风伤肠络
症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。
2.湿热下注
症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
3.气滞血瘀
症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。
4.脾虚气陷
症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。
二、治疗方案
对多数处于静止、无症状的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。有症状的痔如并发出血、血栓、
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痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。
（一）西医非手术治疗
保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。避免劳累，保证充足的睡眠。
治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。
1.一般治疗：在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔还纳肛门内，并且止其再脱出。
2.视情况可给予抗感染药物和止血剂。
3.物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。
（二）中医非手术治疗方案 1.内治法（辨证论治） （1）风伤肠络
治法：清热疏风，凉血止血。
方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。
加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。
常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g×10丸），每次服1丸，1日2次。
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（2）湿热下注
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。
加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。
常用中成药：二妙丸（6g×30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g×10丸），每次服1丸，1日2次。
（3）气滞血瘀 治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。
加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。
常用中成药：痛血康胶囊，每次3粒，口服，1日3次。 （4）脾虚气陷 治法：补气摄血。
方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。
加减：便血者加地榆15g，槐角10g。
常用中成药：补中益气丸（6g×30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml×8支），每次1支，每日3次。参灵扶正胶囊（0.44g×36粒），每次3丸，每日3次。
2.中医外治法
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（1）坐浴法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次1包，每天2次。
（2）塞药法：适用于I、II期内痔。坐浴后美辛唑酮栓塞肛。 （3）频谱仪照射肛门局部，每日2次。 （三）注射疗法
注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。
硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5％鱼肝油酸钠、5％石炭酸甘油、4％明矾水溶液等。
坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故临床较少使用。
注射疗法是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。
适应证：各期内痔，混合痔的内痔部分。
禁忌证：外痔；内痔伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻，内痔伴有严重肺结核、高血压以及肝、肾疾病、血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；临产期孕妇。
常用药物：主要分为硬化萎缩剂和枯脱坏死剂两大类。常用的硬化萎缩剂主要有消痔灵液、5％石炭酸植物油、5％鱼肝油酸钠、5％盐酸奎宁尿素液、4％明矾液等。
（四）手术治疗方案
症状反复发作，经非手术治疗无效，已影响正常工作和生活者。 常用的有：1）结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用
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于内痔。2）切除法：适用于外痔。3）外剥（切）内扎法：适用于混合痔。4）吻合器痔上粘膜环切术：适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。
1.术前处理（入院2天内完成）：
（1）术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。
（2）肠道准备：术前晚口服泻剂（复方聚乙二醇电解质散2盒加2000ml水），术前2小时用温等渗盐水500~l000ml灌肠。
（3）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。
（4）术前痔疮脱出，局部有感染渗出疼痛明显者，需使用抗生素、对症治疗，同时予坐浴安坐浴，2次/天，坐浴后美辛唑酮栓塞肛。
2.手术治疗方法
体位：可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。
麻醉：可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。
手术方式：
内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）。 外痔：多采用切除术。
混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）、痔切除半闭锁缝合术。
（1）外痔剥离内痔结扎术：适用于混合痔。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，充分显露痔块，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛至齿线稍上。继用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和
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内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗线贯穿“8”字形结扎，剪去“V”字形内皮肤和静脉丛，使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，术毕常规包扎、固定。
（2）外切内注结扎术：适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵拉，在齿线上0.2cm处注射硬化剂或枯脱剂（方法同注射术），然后将内痔痔核送回肛门内，再用血管钳夹住痔核，并将其提起，围绕痔核根部，用组织剪或手术刀作一“V”字形切口，切开皮肤至肛门缘，并剥离至齿线，用组织钳夹住痔核基底部，用丝线在钳下结扎痔核根部，剪去多余痔核。
（3）吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorroids，PPH）适用于II～III期内痔、环状痔和部分Ⅳ期内痔。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先扩肛4～6指，待肛门括约肌松弛后，套入痔吻合器，环状切除齿线上2cm以上的直肠黏膜2～3cm，使下移的肛垫上移吻合固定。
本法临床效果较好，而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构，已逐渐被摒弃。如徒手行痔上黏膜切除齿线上2cm以上范围的直肠黏膜，理论上也有与PPH手术同样的效果。
手术常规使用消痔灵注射液齿线上粘膜下局部注射硬化，以减少局部出血及术后局部复发等发生。美兰局部注射以起到术后长效止痛效果。
3.术后治疗
（1）术后口服院内制剂-消痔胶囊以活血化瘀、消肿止痛。每
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日口服3次，每次3～4粒。
（2）必要时可辩证使用中药煎服治疗，具体辩证如非手术治疗中医内治法；
（3）痛血康胶囊，3粒/次，口服，tid，必要时可加用曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50-100mg肌注。
（4）术后第一次排便开始每次大便后用院内制剂-中药外洗剂（坐浴安）坐浴，每天2次。
（5）坐浴后美辛唑酮栓塞入肛门内，以消炎止痛。（新增） （6）频谱仪照射肛门局部，每日2次。（新增） 4.术后并发症的处理
（1）肛门疼痛 可选用痛血康胶囊口服或蒙洛英针1支肌注、曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50-100mg肌注。
（2）尿潴留
①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。
②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。
③热敷法：用院内制剂舒腹散或热水袋、热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。
④导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。
（3）继发性大出血 指术后1次出血量超过l00mL者，多发生在术后5～10日。
①全身处理：估计出血量（包括已排出体外和积存在肠腔内的血量）；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。
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②局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。
③使用止血剂和抗生素。 （4）排便障碍
①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如芦荟珍珠胶囊、乳果糖、石蜡油等。
②灌肠法：可用甘油盐水500mL或开塞露2～3支灌肠。 ③必要时用手挖出嵌塞在直肠内的粪块。
（5）肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。还可口服地奥司明片以消水肿。
（6）肛门狭窄 轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。 三、中医治疗难点分析
（一）如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔疮手术可能。
（二）如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题 四、疗效评价
（一） 治愈：症状消失，痔消失。 （二）好转：症状改善，痔缩小。 （三）未愈：症状、体征均无变化。
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肛漏（肛瘘）
肛瘘（anal fistula）是肛周与肛管或直肠相通的慢性瘘管，全名叫肛管直肠瘘，一般由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具有内口或外口者。是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。本病不论性别、年龄差异以及体质的强弱均可发生。 一、诊断
（一） 疾病诊断 1.分类
（1）低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：只有一条瘘管在外括约肌深层以下，内口在肛窦，外口在肛周皮肤上。②低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深层以下，内外口和瘘管有两个以上。
（2）高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：仅有一条瘘管，穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦处。②高位复杂性肛瘘：有两个以上内外口及瘘管，或有分支死腔，瘘管通过外括约肌深层以上。
2.症状 局部症状：
（1）流脓：新形成或急性炎症期流脓多、味臭、色黄而脓厚。慢性炎症期流脓少，时有时无，脓液血色稀淡如米汤水，若脓液突然增多，局部肿胀，体温升高，表示有新瘘管生成。
（2）疼痛：肛瘘管道在通畅无堵塞的情况下，一般不觉疼痛，只觉肛门部坠胀不适，如外口封闭脓液不能流出时，则感疼痛，脓液流出后即缓解。管腔有新的感染，即将出现继发脓肿或支道空腔时，疼痛剧烈。内盲瘘脓液不能外流时，肛门内有坠胀疼痛和烧灼感。
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（3）瘙痒：由于分泌物刺激，可有肛门及其周围潮湿刺痒。长期反复刺激，能引起湿疹或皮炎，此时肛门有灼热、湿粘、奇痒，严重时引起丘疹或皮肤脱屑。
（4）肛缘有硬条索状肿物：当急性发作时若外口封闭，引流不畅，肿块可增大。复杂性肛瘘、马蹄型肛瘘由于瘘道环绕肛门形成纤维化条索环，常常会影响肛门舒张，引起排便不畅。
全身症状：
一般无全身症状。急性期或发作期，出现局部疼痛、发热等。复杂性肛瘘反复发作，长期流脓血，可出现形体消瘦，精神萎靡之虚弱状态。结核性肛瘘常伴人体某部有活动病灶，则有两颊发红、低热等症状。肛瘘管腔粗大，并且通畅无阻时，患者排气可以从肛瘘之外口排出。
3.体征
（1）视诊：首先查看分泌物，包括脓液的多少、稠厚或稀薄；颜色的深浅、黄、淡或其他颜色；脓液有无臭味，脓液之出路是否通畅，辨别这些，对肛瘘的轻重、诊断和鉴别有重要的意义。其次观察外口多少和部位。一个外口，距肛门边缘不超过2cm者，说明肛瘘简单；外口较多，距肛门亦远，表明肛瘘复杂。外口在肛门左后或右后，其内口可能在肛管后正中；外口在肛门左、或右或前部者，距离肛门缘在3cm以上，特别是超过5cm以上者，多为瘘管较深，可能通过直肠后间隙或骨盆直肠窝，即高位肛瘘，内口常在肛门后正中或附近的肛隐窝处。
（2）触诊：触诊是触摸肛瘘的管道深浅，走向和确定内口位臵。将食指沿外口向肛缘方向触摸，轻压即可触及到条索状物，表明管道较深。如触之条索状物弯曲为弯曲瘘；条索状物从外口直向肛缘为直瘘。了解清楚管道的深浅和走向后，再将食指循其走向伸入肛
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内触摸内口，只要在齿线处触到硬结或凹陷，应疑为内口。初步确定了内口后，即将食指在内口周围和直肠方向触摸，如发现硬块和索条，应考虑肛内存在空腔和支道。肛内触摸，还应检查肛门括约肌之收缩功能和肛门直肠环是否纤维化。触诊在肛瘘的检查中，占有重要地位，如内口位臵、肛内有无支道、空腔，它都可以帮助确诊，而肛门镜则不能直视看到。
（3）探针检查：此项检查是继触诊之后，进一步明确肛瘘管道之深浅、走向和内口所在。将探针从外口向肛缘方向深入，探针角度小则管道浅；探针角度大其管道必深。欲知管道是否弯曲，探针从外口探入，顺其自然探查，探针向后者，管道向后弯曲，向前者管道向前弯曲。如遇管道小的弯曲，探针不能顺利探入时，检查者以另一手在瘘管之上侧牵拉肌肉，目的是将弯曲之处拉直，以利探针通过；或将探针拧成与瘘管相似之弯度，再以另一手牵引，往往能顺利探入粘膜下。使用探针检查者，需用另一食指伸入肛内引导，手技必须轻缓，避免强探强戳，以防造成假道。探针是检查和治疗肛瘘的重要工具，应准备粗细不同、长短不一、软硬不等的探针，以适应不同类型的肛瘘。
（4）美兰检查：先用肛门镜插入肛内，再将纱卷放入直肠，取出肛门镜，然后将装有美兰液之注射器按上特制秃头针头或静脉切开针，插入肛瘘外口并将其堵住，不使美兰外溢，如有别的外口也应堵塞。随即美兰向瘘管缓慢推入，手感稍有压力时停止注入，最后从肛内取出纱布条，如有染色即证明有内口，如注射药液恰到好处，纱布条只一点染色，还可确定内口位臵。肛瘘手术时，最好先注入美兰，随即手术，以切到有染色之管道为准。凡染色之管道应搔刮干净，如有兰点刮不净，应以探针检查，如有支道或空腔即行处理，这样才不会遗留腔道，达到一次手术治愈。
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（5）全身检查：肛瘘虽然病变在局部，绝不能忽视全身检查，如有活动性肺结核患者发生肛瘘，往往是结核性肛瘘，术后创口愈合较慢等。非特异性溃疡性结肠炎常可以并发脓肿，破溃后形成肛瘘。对内口不清者一定注意骶前有无病变，特别提到的是对复杂性肛瘘更应注意全身检查，必要时可以做细菌培养和抗生素的敏感试验，注意血沉现象及肛门括约肌功能测定，对某些可疑病例，还应做活组织病理检查，以确定肛瘘的性质，并要特别观察有无癌变。
（二）鉴别诊断 1.西医鉴别诊断
（1）肛门周围化脓性疾病：形成皮下多发复杂窦道，病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速愈合，如有肛瘘常常瘘道不深。
（2）骶尾部瘘：此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓肿，以后形成瘘管，瘘口常在臀部上端，骶尾关节附近，管道在骶尾筋膜深部和皮下组织蔓延扩散，无内口。
（3）骶尾部畸胎瘤：此病为胚胎发育异常的先天性疾病，多为青壮年时期发病，肛门后尾骨前有外口，管道向直肠后骶前走行，常无内口。肛门指诊常可触及骶前有肿物或饱满样感觉，钡灌肠侧面片可见直肠骶骨间隙增宽，直肠有半圆形充盈缺损或压迹，手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质。如为皮样囊肿，分单房性、双房性，有时可见内有粘液。
（4）骶髂骨结核：此病系骶髂骨结核，形成寒性脓疡，常在肛门后破溃，流出稀薄脓汁，管道较深，通向直肠后间隙。腰痛、长期低烧、消瘦、血沉快。骨平片可见骨质破坏，有时骶骨结核病变容易被误诊为复杂性肛瘘。
（三）中医症候分型
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1.湿热下注
（1）主要症状：发热（中、低热），下腹部隐痛不适，肛门灼热感、胀痛，大便稀烂不成形，舌苔黄腻，脉滑数。
（2）辨证：素吃肥厚、辛辣之品日久湿热内生，下注于肛门，术后湿热余邪、淤血尚存，而证见发热、肛门热痛、烂便等症，舌苔黄腻、脉滑数为湿热之象。
2.正虚邪恋（多属此证）
（1）主要症状：肛门隐隐作痛，脓质稀薄，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。
（2）辨证：患者久病体虚，以伤气为重，而证见脾气虚证；肛门热痛，伤口脓质稀薄等湿邪之症，舌淡、苔薄，脉濡，为脾气虚之象。
3.阴液亏虚
（1）主要症状：肛门热痛、脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
（2）辨证：患者久病津伤，而证见阴液不足之症；阴不足而心火亢致心烦不寐，证见阳不入里至难以入睡，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力为阴液亏虚之象。
二、治疗（2012年度已纳入临床路径） （一）非手术治疗方案（一般不推荐）
1.药物治疗：头孢西丁钠2.0加入生理盐水100ml，静滴，每天2次；连用2-3天。
2.外洗药物：本院内制剂“坐浴安”坐盆，1包/次，早晚各1次。上午1次安排在大便后（一般人早上有大便习惯），晚上1次安排在睡前。
3.外用软膏及药物：急性炎症未溃破期，坐浴后美辛唑酮栓塞肛。
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溃破期外敷湿润烧伤膏、美辛唑酮栓塞肛。
4.注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 5.保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 6.保持肛门清洁。 （二）手术治疗方案
注：术式选择严格按照以下手术方法适应症，对复杂性肛瘘、内口多、内口高位等的肛瘘采用中医外科特色的“挂线疗法”。
1.术前准备及治疗
（1）肛瘘患者入院一般第三天手术，入院前两天是术前检查与准备时间：
（2）入院后半流饮食，辨证论治服用中药，具体辨证参见术后治疗；
（3）术前3h清洁灌肠，充分排空粪便，尽可能保证术后1-2天无大便排出刺激肛瘘术后创面。
（4）术前30分钟常规预防性使用抗生素； 2.手术操作方法 （1）切开法
切开法的适应症：①瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。②瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。③内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。④瘘管通过肛门直肠环，但其局部病变已经完全纤维化，而且与周围组织已发生疤痕粘连的肛瘘。⑤位于皮下坐骨直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。
切开原则：①切开部分要不影响或基本上不影响肛门括约功能。②如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全纤维化，而且与周围组织发生瘢痕粘连，切开后不应出现肛门失禁。③切开部分应位于
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肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。
切开方法：取侧卧位或截石位，局部消毒，局麻或骶麻，用探针寻找内口，将管道病变探查清楚，将主管及支管一一切开，搔刮腐烂组织，结扎内口，伤面修整平顺后用凡士林油纱条、纱布、胶布固定。
（2）瘘管切除法：瘘管切除法的目的是将病变组织一并切除，适用于瘘管管壁粗硬的低位肛瘘。
瘘管切除方法：侧卧位，常规消毒，麻醉后，判明内口位臵，用美兰再次证实内口部位，以粗探针从外口插入，从内口穿出，于瘘道两侧的皮肤上作切口。将探针弯曲为环，左手握住环形探针两端用力向外牵拉，将整个瘘道提起，沿切口继续切入，切面斜向下至瘘道的深层处，两侧切口会合将管道从内口到外口作整块切除，创面修整呈V形，压迫止血。本疗法的优点是一次将病变组织切除，引流通畅，缺点是破坏性大，伤面大，愈合时间长，且瘢痕大，常导致肛门畸形。仅适用于浅表肛瘘。
（3）挂线疗法 ①挂线疗法机理
其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。
目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。 ②适应症
合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。
A.一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。
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B.二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。
C.长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。
D.短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。
E.亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 挂线技术操作：
取银针在探孔上系丝线，而后自瘘孔慢慢探入瘘道，仔细寻找原始内口，拉出探针，丝线已由内口或外口进入瘘道，而后丝线的一端嵌入另一端的双股中，握紧前端丝线，用力由瘘口内拉出，这样丝线成圈，收紧，打上结即成。2-3天紧线一次。另一法是在丝线一端，系上一根橡皮筋，由另端瘘口拉出，而后将橡皮筋用力拉紧、扎住，橡皮筋可将瘘道慢慢剖开。
（三）术后治疗
1.术后抗生素使用 术后使用头孢二代及以上的抗生素，我科暂常规使用头孢西丁钠2.0加入生理盐水100ml，静滴，每天2次；连用2-3天，视切口渗出液情况可适当延长抗生素的使用时间。
2.术后内治法（辨证论治） （1）湿热下注
治法：清热利湿，活血止痛。方药：化毒除湿汤加减。黄柏10克，银花20克，丹皮10克，赤芍10克，茯苓10克，生薏仁20克，苍术10克，归尾10克，枳壳6克，通草6克，生甘草6克。若便秘者加大黄、火麻仁；痛甚者加元胡、防风。
（2）正虚邪恋（多属此证）
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治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散加减。党参10克，黄芪10克，当归10克，白术10克，茯苓10克，桔梗6克，银花15克，白芷6克，山甲6克，皂刺3克。待腐肉去，肉芽生，食纳佳，二便调，神情自如时，投以八珍汤，补气补血。
中成药可加用黄芪注射液20ml加入GS 250ml静滴。 （3）阴液亏虚
治法：清热养阴。方药：秦艽鳖甲汤加减，秦艽10克，鳖甲15克，银柴胡6克，地骨皮6克，全当归10克，青蒿6克，知母6克，乌梅6克，炙甘草10克。
（4）中成药可加用参麦注射液50ml加入GS 250ml静滴。 （5）术后适当镇痛（活血祛瘀止痛）：痛血康胶囊2粒/次，口服，3次/天。
3.术后外治法
（1）外洗药物：本院内制剂“坐浴安”坐盆，1包/次，早晚各1次。上午1次安排在大便后（一般人早上有大便习惯），晚上1次安排在睡前。
（2）坐浴后湿润烧伤膏（中成药）外敷创面后纱布固定。 （3）外用药物：坐浴美辛唑酮栓塞肛。（新增） （4）局部频谱照射，bid。（新增）
（四）术后注意膳食 宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。
三、护理调摄
1.饮食洁净：不洁饮食，可导致腹泻，易造成肛门部感染。 2.定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。
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3.保持清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。
4.操作轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免损伤肛门。同时，大便干结需做灌肠时，也应注意，不要造成肛门损伤。
5.尽早治疗全身疾病：如糖尿病，应尽早治疗全身疾病，才能控制由此而带来或加重的肛门感染。
四、中医治疗难点分析 （一）明确瘘道，准确寻找内口
由于个人体质不同，肛瘘发病病程长短不一，瘘道的走向、长短、形成几个内口等难以明了，术中用探针寻找内口时容易人为造成假内口，这些容易导致手术无法彻底清除瘘管而致复发。
（二）术后肛门功能恢复
肛瘘手术部分涉及到肛门括约肌的损伤，尤其是高位肛瘘，如果未能很好的判断准确选用挂线法，术后肛门的创伤修复很可能造成术后大便失禁：（1）肛门不完全失禁：维持肛门功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体稀便不能控制。（2）肛门完全失禁：维持肛门括约功能的主要肌肉离断，干稀粪便、气体均不能自主控制。
也有部分患者为疤痕体质，术后肛门疤痕增生明显，局部收缩导致肛门狭窄。
五、疗效评定标准
1.痊愈：症状消失，肛瘘伤口愈合。 2.无效：经治疗后，肛瘘未愈。
3.远期疗效标准：随访2～3年原部位未见复发为远期治愈。
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肠结（粘连性肠梗阻）
粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤所形成的束带状或片状广泛性肠梗阻、粘连带引起的肠管炎性梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型，占各类梗阻的20～40％。本病中医称之为“肠结”或“关格”，并认为“肠为传化之腑”，其生理特点为泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满。治以通、降、下行为顺。多因寒热失调，饮食不节，过劳伤力，情志不舒等因素，使肠腑气机不和，血行瘀阻，传导失司，痞塞不通而为病，不通则痛，气滞则闭，气聚则胀，气逆则呕，故而痛、呕、胀、闭。
一、诊断 （一）诊断标准 1.临床表现
（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。 （2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。 （3）临床表现为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便或血便等。
2.体格检查
（1）全身情况：梗阻早期多无明显改变，晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可出现全身中毒症状及休克。
（2）腹部检查应注意如下情况①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕；②病人可有腹胀，且腹胀多不对称；③多数可见肠型及蠕动波；④腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛；⑤梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块；⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。⑧直肠指诊：指套有血染。
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3.实验室检查：梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，血气分析，血清钾、钠、氯及尿便常规。
4.X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位臵固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。
（二）鉴别诊断
麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
二、治疗 （一）西医治疗
用最简单的方法在最短的时间内解除梗阻，恢复肠道通畅，同时预防和纠正全身生理紊乱是治疗肠梗阻的基本原则。
l.非手术治疗方案：
（1）对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗。
（2）对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。 （3）基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及脓毒血症。还可采用中药及针刺法。
2.手术疗法：粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转甚至病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，均应考虑手术治疗。
手术方式和选择应按粘连的具体情况而定。
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（1）粘连带或小片粘连行简单切断分离。
（2）小范围局限紧密粘连成团的肠袢无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行肠造瘘术。
（3）如病人情况极差，或术中血压已难以维持，可先行肠外臵术。
（4）如病人粘连严重不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。
（5）广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。 （二）中医治疗
中医辨证论治（内治法） l.痞结型
（1）证候：腹痛呈阵发性，腹胀不著，腹痛时腹部有条索状物聚起，按之胀痛更甚，伴有恶心呕吐，大便秘结，或间有矢气，小便少或黄，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
（2）辨析：由于肠胃湿热郁结，或金刀所致血瘀，或先天异常复感饮食不节，劳累过度致气机痞塞，升降失常而出现腑实证，故可见腹痛且胀，便秘、胃肠之气不降而反上逆则恶心呕吐，舌脉均为气机瘀阻之象。
（3）治法：通里攻下，行气止痛。 方药：
①实证用大承气汤。枳实l 5g，芒硝（中服）12g，大黄（后下）l0g，厚朴12g。
②虚证用五仁汤。杏仁l0g，柏子仁l5g，郁李仁20g，火麻仁15g，瓜蒌仁20g。
③如气滞较甚者加莱菔子、木香、郁金、川楝子以增其理气之
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功：呕吐频繁者加姜半夏、桔梗以和胃降逆。
用法：水煎200ml，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药4小时未缓解，可再给药。一般控制在1日之内，如梗阻未见好转，即改手术治疗。
2.瘀结型
（1）证候：腹部剧烈疼痛，痛有定处而拒按，按之痛甚，腹胀较重，常可扪及包块，伴有胸闷气促，恶心呕吐，便秘，无矢气、发热、小便黄赤，舌质红甚或绛紫，苔黄腻，脉弦数或洪数。
（2）辨析：气滞血瘀，肠道脉络不通故出现腹痛剧烈、腹胀；血瘀日甚，固定不移，故痛有定处而拒按；气机逆乱，脾胃升降功能失常故可见恶心呕吐，无矢气。病情继续发展，瘀而化热，热结肠间，湿热蕴结可出现脘腹剧痛、发热、小便黄赤，舌质红或绛红，苔黄腻，脉弦或洪数。甚者可出现阴寒内盛、中阳虚弱之证，属正邪相持阶段。
（3）治法：实热者通里攻下，行气活血；虚寒者温中补气。 方药：
①实热者用大承气汤（见前痞结型）。
②虚寒者用大建中汤。蜀椒10，干姜6g，党参15g。
③恶心呕吐者加姜半夏，代赭石；腹胀剧者加木香、香附；瘀滞加桃仁、当归尾；津亏加生地黄、石斛；体虚加党参、白术；虫积加苦楝皮、槟榔；食积加山楂、神曲；发热加黄芩、连翘；热毒较盛加银花、蒲公英；阴损及阳加熟附子、干姜。用法同痞结型。
3.疽结型（血瘀坏死、休克型）
（1）证候：腹痛剧烈难忍，疼痛拒按，肌紧，脘腹痞满，腹胀如鼓，甚者高热神昏谵语，循衣摸床，舌质红赤绛紫，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉细数。
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（2）辨析：气血瘀滞，瘀血停着日久可出现腹部剧烈疼痛而拒按；气血郁滞，升降失常故可见脘腹痞满，腹胀如鼓；血瘀日久而化热，耗气伤津，津伤则热更甚，故可导致高热神昏谵语，甚或循衣摸床，舌质红赤紫绛，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉细数等“正虚邪陷”之证。
本型应以手术治疗为主。 （三）中医外治法
1.虚寒证者艾灸神阙穴、双侧足三里穴，每天2次； 2.虚寒证者舒腹散热敷腹部，每天2次，每次1包。 3.中药灌肠（新增）
功效：将中药达到患处，起到缓解腹痛、行气通便的作用。 方药：生大黄、炒枳实、厚朴、桃仁。
用法：一剂煎水200ml，制成灌肠液，以100ml作灌肠，保留30分钟，每日2次。
三、护理调摄
1.密切观察病情变化，记录血压、脉搏、体温、呼吸变化；记录24小时出入液体量；
2.记录呕吐次数、量、性状与颜色的改变；记录胃液的量与性状的改变；注意观察腹痛发作的次数与间隔时间；记录有无排气与排便。根据不同证型进行辨证施护、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
四、中医治疗难点分析
1.长期卧床患者由于肠动力明显减弱，一旦出现肠梗阻则需较长时间治疗；
2.体弱老年患者有时梗阻症状不激烈，肛门仍有排气排便，但已发生了肠梗阻所致的部分肠坏死，目前临床上手术时机不容易把握。
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3.此外，需要特别提出的是一种特殊类型的肠梗阻――假性肠梗阻，本病可发生于任何年龄，受累肠段可为孤立的一段肠管，亦可为间断的多段肠管。其临床表现各异，诊断较为困难。
五、疗效评价
1.临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常。
2.显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常。
3.有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善。
4.无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。
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