放射人员工作证申请表

编号：

放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）：

地 址：

邮政编码：

联系电话：

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 三、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源 职业照射种类及其代码 1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C

放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C

放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。 五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

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教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 七、申报本表时需提交以下资料： （一）申请人居民身份证（复印件）；

（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；

（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；

（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；

（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

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申请人员基本情况一览表

姓 名 性别 出生 日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注 4

新疆维吾尔自治区放射人员工作证申请表

姓名 民族 学历 工作岗位 性别 出生年月 所学专业 年 月 2吋正面照片 申请的职业照射类别 身份证号码 工作单位 单位地址 邮政编码 联系电话 个人工作经历 时间 工作单位 工作岗位 职业照射 证明人 种类代码 最近一次放射防护知识培训及考核情况 时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人

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最近一次职业健康检查情况 时间 其他要说明的问题 申请人单位意见 负责人： 年 月 日 体检单位 体检结论 申请人签字： 年 月 日 卫生 经办人： 年 月 日 监督 科室负责人： 年 月 日 机构 审查意见 所领导： 审查机构（盖章） 年 月 日 卫生行 业务科室意见： 年 月 日 政部门核准意年 月 日 见 批准证书编号

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局领导： 卫生行政部门（盖章）