附件3：
《 日间手术 》课程教案
章节 教学对象 教 学 目 的 要 求 学时 课程形式 上课时间 任课教师 让别人了解何谓日间手术，日间手术国内、外的发展，日间手术的建设，日间手术管理办法以及日间手术的流程。 课程思政 重点△ 难点○ 参 考 资 料 日间手术的建设、日间手术管理办法和日间手术流程 中国日间手术发展的历程与展望，中外日间手术发展对比研究与展望，提升我国日间手术管理水平的思考与意见。 教学安排 教学内容及设计 教学方法、手段、时间 日间手术的概念： 病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的，不包括在处置间或门诊进行的手术或操作。 2015年10月15日，由国家卫生计生委卫生发展研究中心支持和指导发起成立的中国日间手术合作联盟 （China Ambulatory Surgery Alliance，CASA），在北京召开的第三届全国日间手术学术年会上正式推出中国日间手术定义：“日间手术指病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操 作。”有两点补充说明：一是日间手术是对病人有计划进行 的手术和操作，不含门诊手术；二是关于日间手术住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超48小时。 国际日间手术发展： 早在1909年，James Nicoll就报道了他在英国格拉斯哥皇家儿童医院为近 9 000 名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的儿童开展日间手术。美国和英国分别于1951年和1969年建立了首批日间手术室和独立日间手术中心。1980年美国和英国建立了日间手术协会。1995年成立国际日间手术协会IAAS，近20年来，日间手术发展迅速，欧美发达国家的日间手术量已达到其手术总量的80%以上。 日间手术使用量不断增加 从20世纪80年代开始，日间手术模式在欧美发达国家发展迅速，现已得到广泛应用。根据IAAS统计，在过去25年中，许多地区日间手术使用率稳步上升。2014年，英格兰日间手术占择期手术的比例达到85%，苏格兰为72%，威尔士为50%；美国日间手术为 80%左右；葡萄牙为70%；瑞典、西班牙为 65%； 荷兰在50%～55%之间；匈牙利为37%；法国从2007年的32%增加到2014年的47%。 中国日间手术的发展： 我国香港特区于 20 世纪 90 年代初开展日间手术，香港医院管理局曾在 11 家公立医院进行调研，包括外科、妇科、矫形外科及创伤学3个专科的日间手术量占比仅到 35%。而在我国内地，一直到 2001 年，武汉、上海、成都、北京等地医院陆续开展日间手术，武汉儿童医院从2001 年开始针对儿童的4个病种实施日间手术；上海市第一人民医院从2002年开始实施日间手术；上海交通大学医学院附属 仁济医院从2005年开始开展日间手术；北京同仁医院和四川华西医院均从2009年10月开始实施日间手术。目前部分日间手术开展较成熟的医院日间手术占择期手术比例已达 25%左右。自2005年以来，部分医院也陆续开始修建独立的日间手术中心，最大的能容纳50张床位 8张手术间。2012年中国日间手术合作联盟 CASA成立，2013年中国加入国际日间手术学会IAAS，并举办中国日间手术年会。2015年5月6日，国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）中，特别提出要“推行日间手术”。当日，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发 〔2015〕38号）也提出，在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步 扩大纳入医保支付的日间手术。上述政策文件的出台，为我国日间手术未来的发展指明了方向。日间手术被列入2016年医改重点工作内容之一，将在全国大力推行。 国际日间手术组织 IAAS成立于1995年，在比利时注册，是目前世界上唯 一致力于日间手术管理和技术推广的全球性学术组织。IAAS 每两年举办一次国际会议，在欧洲、美洲、大洋洲、亚洲和非洲的许多国家进行日间手术政策管理、技术操作以及支撑系统的研究与交流，并积极向欧盟、世界卫生组织、经合组织等宣传、推广日间手术的益处和管理。现今IAAS成员包括24个国家和地区，主要以欧美国家为主。中国于2013年5 月正式加入该组织，成为第22个成员。 我院日间手术建立的过程： 2010年6月 —— 成立日间手术室 2015年 —— 日间病房成立 2016年5月 —— 试运行 2016年7月 —— 正式运行 2017年5月 —— 第12届国际日间手术大会、第五届全国 日间手术学术年会、正式加入中国日间 手术合作联盟 我院共设立了麻醉科、日间病房、日间手术室，外科系统、检验科、影像科等机构。 我国日间手术管理模式： 我国因医疗体制不同，发展模式与国外有较大差异且不统一。目前主要有集中、分散、集中与分散并行等几种管理模式。“集中管理”模式下是建立日间手术中心为综合管理病区，多科病人汇集到日间手术中心，以集中收住院、安排手术和术后护理及随访的一体化管理模式; “分散管理”模式则是由开展日间手术的相应科室自行管理其日间手术的一种模式，其管理流程倾向于择期手术流程，也会设立单独的科室日间预约及随访点进行流程整合; “集中与分散管理并行”则是介于前两者之间的一种新模式。对于大型医疗机构，集中式日间资源在不能满足日间手术发展的情况下，需要充分调动科室的医疗资源，形成新的资源整合日间手术管理模式，该模式下日间手术流程的预约及随访由日间手术中心负责，但病人会被分配到日间手术中心及科室日间病房，实现医院整体床位资源的利用及日间手术流程再造。 我院日间手术管理模式： 我院日间手术中心管理模式，实行“集中收治集中管理”和“分散收治集中管理”双轨并行模式。 预约模式：日间手术患者实行动态择期预约（针对择期手术患者）和急诊预约（针对要求尽快进行手术患者）。 入院模式：日间手术患者实行分时段入住的准入模式。 日间手术的主要流程包括： 1、专科筛选 确定外科疾病的手术名称，查询日间手术目录，并进行预约入院和基本检查。 2、麻醉评估 麻醉门诊首先进行评估初筛，然后进一步检查—再次评估，不符合的住院治疗，符合的到专科门诊进行预约日间手术，日间手术室进行手术准备，并通知患者手术日期。 3、术前准备 手术前一天， 手术区域麻醉：禁饮、禁食。 手术日，患者提前1h到达医院，进行等候区登记，二次麻醉评估，签署知情同意书。 PACU护士进行初次核对并留置针穿刺，等待手术 麻醉师准备，急救药品，麻醉药物，监护仪、呼吸机，气道管理及急救设备 日间手术室准备手术相关器械 4、手术期 入室 - 三方核查 - 麻醉开始 再次核查 - 手术切皮 麻醉中，进行麻醉诱导、维持及苏醒平稳，术中监测（心率、血压、SpO、意识、呼吸）；麻醉药物起效快，不良反应小；多模式镇痛 手术中，术时≤2小时（手术切皮 - 切口包扎完毕）；创伤小，出血少且无需输血 5、麻醉恢复 麻醉师和手术室护士与PACU护士进行麻醉交接 麻醉交接的基本信息包括：患者、麻醉方式，术式，术中情况，特殊情况及处理。出入量、复苏注意事项 护理交接中要注意：管路交接、带入物品、皮肤评估 PACU护士对患者进行生命体征监测，处理恶心呕吐，处理潜在并发症，评估镇痛情况 6、术后康复 麻醉医生和PACU护士确定患者情况：体征是否平稳；有无恶心呕吐；有无并发症；是否镇痛良好 日间病房医生和日间病房护士要对患者继续以下工作：持续监测；桥接治疗；康复训练；优化管理 7、出院随访 麻醉术前评估的规范化 外科门诊判断是否符合日间手术标准，符合的转入日间手术接待中心，随后对患者进行常规检查以及基本化验检查。再转入麻醉门诊，麻醉门诊判断符合标准的确认预约日间手术；不符合标准的预约住院手术；需要补充检查的，完善检查后再重新评估。 麻醉门诊由副主任医生主持。 加强日间手术中心麻醉科工作人员管理制度。 制定统一的麻醉门诊评估记录单。 麻醉前评估实行首次评估和二次评估制度。 纳入患者范围： 年龄限制可放宽 1、原则上<70岁 。 2、>70岁如身体情况良好经麻醉评估适合可纳入。 ASA分级扩展 1、ASAⅠ或Ⅱ级。 2、ASA Ⅲ级病情相对稳定的患者可纳入。 手术时间的延长 1、手术时间限定在90min 。 2、手术持续时间3-4小时可以被接受。 麻醉前禁饮禁食理念的改变 由成人麻醉前12h禁食、4h禁饮和小儿麻醉前禁奶8h、2h禁饮变为现在的2-6原则，清亮液体2小时；清淡饮食6小时。 麻醉方式改变 1、成立初期，椎管内麻醉 2、成立中期，气管插管全身麻醉 3、现阶段，喉罩置入全身麻醉 术后麻醉恢复室（PACU）的配备 配有监护仪、呼吸机、急救设备、麻醉护士和麻醉医生等 恢复早期：麻醉结束至病人苏醒拔管 麻醉后并发症的高发期，需严密监护 手术室护士在日间手术中的作用 日间手术室护士的工作有少许不同，包括确认病人是在局部麻醉还是在轻度镇静下手术，以及选择敷料。护士常常会参与处理敷料和引流管，他们应该明白病人会很快出院，要在家中自己管理敷料和引流管。防水敷料方便病人返回家中后可以洗澡。 复习思考题、作业题： 课后反思： 日间手术在我国还处于起步阶段，且由于中外医疗体制的差异，无论在日间手术定义、日间手术发展模式及体系完善方面都需要进一步探索。结合我国医疗机构特点，缩短中外日间手术发展差距对于我国日间手术发展有重要意义。 我们要借鉴国外先进管理经验，制定日间手术的纳入排除标准及各种规章制度，提高技术及管理水平，结合国情及自身条件完善相关保障体系，保证病人的医疗护理安全和质量，进一步促进日间手术模式的健康发展。
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