病历封存笔录

病历封存笔录

封存病历名称：×××医院患者 的住院病历

（住院号 ）

封存时间： 年 月 日 时 分

封存地点：×××医院 办公室

封存参加人：

医方： ，医院工作人员。

患方： ，身份证号码 ，联系电话 。

患方代表： ，身份证号码 ，联系电话 ，与患者关系： 。

封存过程：

1. □病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历（住院号 ），该病历交由患方代表查验，双方共同确认，病历已经用装订，病历完整，共 页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；

□病历尚未归档，经患方代表要求封存患者在 病区的住院病历（住院

号 ），经打印电子病历并核对病区保管纸质病案后将共计 张的住院病历封存。如患方要求对在后日期形成新的住院病历封存，应另行提出申请。

特别说明：如果病历封存发生在医疗机构对患者挽救结束的时刻，挽救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

2. 病历患方已经复印；

3. 医方代表取出事先准备好的信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，双方先后在信封封口接缝处签字。

4. 封存好的装有病历的信封交由医方保管。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方签字 患方签字

年 月 日 年 月 日