糖化血红蛋白及其在糖尿病诊疗中的研究进展

临床合理用药２０１４年２月第７卷第２期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２Ｂ　・１７７・　疗疗程彻底结束后使用。　５接受ＤＭＡＲＤｓ及生物制剂治疗患者的预防接种问题　由于接受ＤＭＡＲＤｓ及生物制剂治疗患者患感染性疾病发　３　Ｏｌｉｖｉｅｒｉ　Ｉ，Ｓａｒｚｉ—Ｐｕｔｔｉｎｉ　Ｐ，Ｂｕｇａｔｔｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｕｎｄｉｆ－　ｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎ　Ｒｅｖ，２０１２，１１：５８９—５９２．　４　Ｊｕｒｇｅｎｓ　ＭＳ，Ｊａｃｏｂｓ　ＪＷ，Ｂｉｊｌｓｍａ　ＪＷ．Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ－　生率明显升高，故应注意加强预防接种问题。使用ＤＭＡＲＤｓ　及生物制剂治疗前，建议完成灭活疫苗（肺炎球菌、流感、乙型　肝炎）、重组疫苗（人乳头状瘤病毒）和减毒活疫苗（带状疱疹）　ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ　ａｎｔｉ—ｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｄｒｕｇｓ　ｉｎ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ＲＡ［Ｊ］．Ｂｅｓｔ　Ｐｒａｃｔ　Ｒｅｓ　Ｃｌｉｎ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１１，２５（４）：５２３—５３３．　５　Ｋｉｅｌｙ　ＰＤ，Ｄｅｉｇｈｔｏｎ　Ｃ，Ｄｉｘｅｙ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｂｉｏｌｏｇｉｃ　ａｇｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｒ－　ｔｈｒｉｔｉｓ—ｎｅｇｏｔｉａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ＮＩＣＥ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ａｐｐｒａｉｓａｌｓ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ　的预防接种。若治疗前未完成以上疫苗的接种，在使用中可考　（Ｏｘｆｏｒｄ），２０１２，５１（１）：２４—３１．　虑接种肺炎球菌（灭活）、流感（灭活）、乙肝（灭活）、人乳头状　６　Ｒａｍｏｓ—Ｃａｓａｌｓ　Ｍ，Ｆｏｎｔ　Ｊ．Ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　瘤病毒（重组）。使用ＤＭＡＲＤｓ及生物制剂治疗中，带状疱疹　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　Ｃ　ｖｉｕｒｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００５，１７　病毒疫苗的接种应考虑患者的年龄和风险因素等，临床医师应　（４）：４４７—４５５．　充分参考疫苗接种说明及其相关的剂量、时程问题　ｌ　。　７　Ａｓｋｌｉｎｇ　Ｊ，Ｂｏｎｇａｒｔｚ　Ｔ．Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ　ａｎｄ　ｂｉｏｌｏｇｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｒ－　目前对于ＲＡ的治疗更加强化了对早期ＲＡ的积极干预，　ｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　ＯｐｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００８，２０（３）：３３４—３３９．　主要原因：（１）治疗越早，效果越好。（２）阻止关节破坏而非逆　８　Ｗｏｏｄｒｉｃｋ　ＲＳ，Ｒｕｄｅｒｍａｎ　ＥＭ．Ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｂｉｏｌｏｇｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ　ａｒ－　转才是治疗的目标，故应早期干预。（３）早期强化治疗对于维　ｔｈｒｉｔｉｓ【Ｊ］．ＮａｔＲｅｖＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１１，７（１１）：６３９　ｙ６５２．　持患者正常生理功能及生活质量，减少残疾的发生有明显　９　Ｋｅｙｓｔｏｎｅ　ＥＣ，Ｐａｐｐ　ＫＡ，Ｗｏｂｅｓｅｒ　Ｗ．Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｌａｔｅｎｔ　ｔｕ・　效果　。　ｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎｔａｇｏ－　此外，由于金制剂、阿那白滞素、环孢素、硫唑嘌呤在临床　ｎｉｓｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１１，３８（７）：１２３４—１２４３．　１０　Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｄｅｌｚｅｌｌ　Ｅ，Ｘｉｅ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｕｓｅ，ｓａｆｅｔｙ，ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　治疗ＲＡ中使用较少，故未具体探讨。　ｈｅｒｐｅｓ　ｚｏｓｔｅｒ　ｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ａｎｄ　ａｕｔｏｉｍ—　参考文献　ｍｕｎｅ　ｄｉｓｅａｓｅｓ：ａ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｒｅｓ　Ｔ－　１　Ｉｃｈｉｋａｗａ　Ｎ，Ｙａｍａｎａｋａ　Ｈ．Ｄｉｓｅａｓｅ—ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ　ａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｅ　ｄｒｕｇｓ［Ｊ］．　ｈｅｒ，２０１Ｉ，１３（５）：Ｒ１７４．　Ｃｌｉｎ　Ｃａｌｃｉｕｍ，２０１２，２２（２）：２１５—２２１．　１　１　Ｒｅｓｍａｎ．Ｔａｒｇｏｆｆ　ＢＨ，Ｃｉｃｅｒｏ　ＭＰ．Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ　ｔｅｒａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｒｈｅｕｍａ－　２　Ｓｉｎｇｈ　ＪＡ，Ｆｕｍｔ　ＤＥ，Ｂｈａｒａｔ　Ａ，ｅｔ　ａ１．２０１２　ｕｐｄａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　２００８　ａｍｅｒｉｃａｎ　ｔｏｉｄ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｒｅｃｏｇｎｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｗｉｎｄｏｗ　ｏｆ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｏ　ｔａｒ－　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ—ｍｏｄｉｆ－　ｇｅｔ　ｇｏａｌｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｍａｎａｇ　Ｃａｒｅ，２０１０，１６（９　Ｓｕｐｐ１）：￥２４９一￥２５８．　ｙｉｎｇ　ａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｃ　ｄｒｕｇｓ　ａｎｄ　ｂｉｏｌｏｇｉｃ　ａｇｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｈｅｕｍａ－　（收稿日期：２０１３—１１—１５）　ｔｏｉｄ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｃａｒｅ　Ｒｅｓ（Ｈｏｂｏｋｅｎ），２０１２。６４（５）：６２５．　・讲座与综述・　糖化血红蛋白及其在糖尿病诊疗中的研究进展　高妍，李立彬（综述），苏胜偶（审校）　【关键词】糖化血红蛋白；糖尿病；诊疗；　【中图分类号】　Ｒ　５８７．１　【文献标识码】　Ａ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１４）０２Ｂ一０１７７—０３　糖尿病患病率在世界范围内呈上升趋势，糖尿病及其慢性　ＨｂＡ　：由一对ｏｔ链和一对８链组成（（２ｔ：８　），占２％一３％；（３）　并发症成为危害人类健康重要原因。然而，糖尿病起病隐匿，　ＨｂＦ：由一对　链和一对　链组成（　：＾，：），初生时占体内血红　人群中糖尿病诊断率远低于实际患病率…。糖化血红蛋白　蛋白的７０％～９０％，以后逐渐减少，生后６个月降至１％左右。　（ＨｂＡ１ｃ）被发现以来，在糖尿病监测中一直有着重要的地位，　使用层析法或电泳法分离ＨｂＡ，按照迁移顺序，其亚组分被命　近年来，随着检测方法的标准化，ＨｂＡ１ｃ作为糖尿病诊断标准　名为ＨｂＡ０、ＨｂＡ１ａｌ、ＨｂＡ１ａ２、ＨｂＡ１ｂ、ＨｂＡ１ｃ，没有连接糖类的　的议题成为热点。ＨｂＡｌｃ作为糖尿病的诊断依据之一，弥补了　血红蛋白迁移到的区域称为Ａ０，４种含葡萄糖的稳定的糖化　血糖诊断糖尿病的不足之处，使糖尿病的诊断方法更加丰富。　血红蛋白中含量最多的是　（１３－Ｎ—ｇｌｕｃｏｓｅ）　，这个组分根据迁　本文就ＨｂＡｌ　ｃ在糖尿病诊治各个方面的应用做一综述。　移的位置被命名为ＨｂＡｌｃ。正常人维持一定的血糖水平，即会　１　ＨｂＡｌｃ基础知识及研究　形成正常范围内的ＨｂＡ１ｃ，当血糖浓度增加时，Ｂ链上的糖基　１９６２—１９６５年Ｒａｈｂａｒ　应用醋酸纤维素膜电泳技术电泳　化位点数目也增加，ＨｂＡ１ｃ也就相应增加。因此，ＨｂＡ１ｃ是评　血红蛋白时发现许多异常的血红蛋白变种，通过进一步研究，　价血糖控制好坏的重要标准。研究显示，在１２０ｄ内，近期血糖　他于１９６８年发表题为糖尿病血红蛋白成分的文章　Ｊ。正常人　对糖化血红蛋白值的影响最大，Ｔａｈａｒａ等　通过研究证实，　出生后有３种血红蛋白：（１）ＨｂＡ：由一对　链和一对Ｂ链组　ＨｂＡ１　ｃ与最近发生事件的相关性大于较前发生的事件，在血糖　成（０ｌ：Ｄ。），为正常人主要血红蛋白，占总量的９５％以上；（２）　控制稳定的患者中，测定前３０ｄ内的血糖水平对当前ＨｂＡｌｃ　结果的贡献率为５０％，在之前１个月血糖的贡献率为２５％，而　作者单位：０５４０００河北省邢台市，冀中能源矿业集团有限责任　测定前９０～１２０ｄ的只占１Ｏ％。　公司（高妍、李立彬）；０５００００石家庄市，河北医科大学第二医院内分　２　ＨｂＡｌｃ检测及影响因素　泌科（苏胜偶）　目前用来检测ＨｂＡｌｃ的方法有３０种以上，多采用ＨｂＡ１ｃ　通讯作者：苏胜偶　占总血红蛋白的比例（％）来表示ＨｂＡ１ｅ的浓度。（１）离子交　－１７８・　Ｉ缶床合理用药２０１４年２月第７卷第２期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２Ｂ　换层析法：是基于血红蛋白链Ｎ一端缬氨酸糖化后所带电荷不　型糖尿病患者而言，ＨｂＡ１ｃ每增高１％，发生冠心病的危险增　同而建立，最典型的是阳离子交换层析法，用离子浓度强的缓　冲液在不同时间将血红蛋白从阳离子交换柱中洗脱出来，然后　检查血红蛋白浓度，计算每个峰值下面积来定量ＨｂＡｌｃ；（２）　加１５％，发生外周动脉疾病的危险增加３２％；对２型糖尿病，　ＨｂＡｌｃ每增加１％，冠心病危险增加１８％，卒中危险增加　１７％，外周动脉疾病危险增加２８％。　５　ＨｂＡＩｃ在糖尿病管理中的应用　２００９年ＡＤＡ制定的糖尿病管理规范中建议将ＨｂＡ１ｃ控　制达到＜７％；国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的指南将ＨｂＡ１ｃ的控　硼酸基亲和层析法：采用硼化琼脂糖为载体，利用其与ＨｂＡｌｃ　残基中的葡萄糖特异结合达到分离测定的目的；（３）免疫比浊　法：采用抗体介导的乳胶凝集抑制原理定量测定ＨｂＡ１ｃ，依靠　针对其Ｂ链Ｎ末端４一ｌ０个氨基酸的单克隆或多克隆体，结　合比色、比浊方法，以糖化血红蛋白为标准，测定ＨｂＡ１ｃ含量。　检测方法的不同造成ＨｂＡ１ｃ检测结果不同外，影响ＨｂＡ１ｃ检　测结果的因素还有许多，如变异血红蛋白、严重肾功能损伤致　目标定为＜６．５％；中国糖尿病指南也将ＨｂＡｌｃ的控制目标定　为＜６．５％。ＨｂＡＩ　ｃ的检测频率取决于血糖控制情况及治疗方　案的调整，对于血糖控制满意且稳定的糖尿病患者，每年至少　检测２次ＨｂＡ１ｃ，而更改治疗方案或血糖不稳定的患者，应该　血红蛋白氨基甲酰化、长期服用大剂量阿司匹林或嗜酒造成血　红蛋白乙酰化、红细胞寿命的改变、严重黄疸、高脂血症、地域、　种族、年龄、妊娠等。减少ＨｂＡ１ｃ结果误差的方法有：根据不　同种族制定不同的ＨｂＡ１ｃ参考值；上述特殊状态时对ＨｂＡ１ｃ　结果要慎重分析，不能用于糖尿病诊断指标；对血红蛋白病高　发区应使用不受异常血红蛋白干扰的ＨｂＡ１ｃ测定方法。　３　ＨｂＡｌｃ与糖尿病诊断和筛查　筛查和诊断糖尿病的血糖检测包括空腹血糖（ＦＰＧ）、随机　血糖（ＲＰＧ）和口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴｒ）。因血糖变异率　高，２种方法检测结果的重复性较差，研究对根据ＯＧＴＦ诊断　的糖尿病患者进行隔日２次ＦＰＧ检测，结果第一次ＦＰＧＩ＞７．　０ｍｍｏｌ／Ｌ的４５名受试者仅有１９名（４２％）在第二次ＦＰＧ检测　中仍然≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，表明ＦＰＧ可重复性很差　；ＯＧＴｒ实验　前更需要严格准备，过程耗时、步骤繁杂，重复性、依从性均差，　限制了其在临床中推广和正确应用　Ｊ。而ＨｂＡｌｃ浓度在采血　后保持相对稳定，其稳定性远远好于静脉血糖，即使在室温下　放置３—１４ｄ也不会明显的影响检测结果”Ｊ，变异率也较血糖　检测低，个体内日间差仅为＜２％　，且标本采集容易，受试者　无需任何准备，ＨｂＡ１ｃ反映慢性血糖水平，是一项稳定的生物　学指标，不受急性血糖波动的影响，这些理由都支持可以采用　ＨｂＡ１ｃ诊断糖尿病。但ＨｂＡ１ｃ诊断糖尿病切点问题却存在争　议，日本学者研究显示　９　Ｊ，以ＨｂＡｌｃ　６．１％作为切点值最为合　适；也有部分学者　认同将ＨｂＡＩｃ　６．３％作为切点，因此，确　立全世界统一的诊断糖尿病的ＨｂＡ１ｃ切点值尚存在困难。近　年来，用ＨｂＡ１ｃ或ＯＧＴｒ联合ＨｂＡ１ｃ与空腹血糖筛查糖尿病　成为研究热点。Ｈｕ等　回顾分析了在上海仁济医院体检中　心就诊的２２９８个糖尿病高风险个体，单独应用空腹血糖６．　１ｒｅｏｔｏｌ／Ｌ筛查糖尿病，敏感性和特异性分别是８１．５％和８Ｏ．　５％，单独应用ＨｂＡ１ｃ　６．１％筛查糖尿病，敏感性和特异性均为　８１．０％，联合使用空腹血糖和ＨｂＡ１ｃ，两者均达到标准的敏感　性是６６．０％，特异性是９６．３％，其中一项达到标准的敏感性是　９６．５％，特异性是６５．２％。故用ＨｂＡ１ｃ筛查糖尿病与用空腹　血糖筛查具有相似的敏感性和特异性，而同时使用２种方法，　以其中一项超标作为标准，能明显提高敏感性，筛查就是为了　尽早发现患者，减少漏诊，因此联合两种方法是有益的。　４　ＨｂＡｌｃ与糖尿病并发症　ＤＣＣＴ研究发现，糖尿病视网膜病变与ＨｂＡ１ｃ水平密切相　关，ＨｂＡ１ｃ是视网膜病变发生发展的主要预测因素，同样，随着　ＨｂＡ１ｃ的升高，糖尿病肾病、神经病变的发生风险均增加；而通　过随访，ＨｂＡｌｃ水平为７．３％的强化治疗组较ＨｂＡ１ｃ为９．１％　的常规治疗组糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变分别下降　了７６％、５４％和６０％。Ｓｅｌｖｉｎ等　的研究分析结果显示，对１　每３个月进行一次ＨｂＡ１ｃ测定ｎ引。　综上所述，ＨｂＡ１ｃ反映检测前２—３个月的平均血糖水平，　是评估糖尿病患者慢性血糖控制状况的重要指标，随着ＨｂＡＩ　ｃ　测定方法的标准化、统一化，其在糖尿病诊疗中的作用越来越　重要，各大糖尿病联盟及组织均在指南中将其用作糖尿病一个　诊断标准，并将ＨｂＡｌｃ＞１６．５％作为糖尿病治疗方案调整的一　个切点。相信随着我国ＨｂＡ１ｃ检测标准化的进一步推广，　ＨｂＡ１ｃ必将在我国糖尿病筛查、诊断、治疗工作中发挥更大的　作用。　参考文献　１　ＵＫ　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｓｔｕｄｙ（ＵＫＰＤＳ）Ｇｒｏｕｐ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｗｉｔｈ　ｓｕｌｐｈｏｎｙｌｕｒｅａｓ　ｏｒ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔ－　ｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ（ＵＫＰＤＳ　３３）［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９８，３５２：８３７—８５３．　２　Ｒａｈｂａｒ　Ｓ．Ｔｈｅ　ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｇｌｙｃａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ：ａ　ｍａｊｏｒ　ｅｖｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｎｏｎｅｎｚｙｍａｔｉｅ　ｃｈｅｍｉｓｔｙｒ　ｉｎ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｎ　Ｙ　Ａｃａｄ　Ｓｃｉ，２００５，１０４３：９—１９．　３　Ｒａｂｂａｒ　Ｓ．Ａｎ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ｉｎ　ｒｅｄ　ｃｅｌｌｓ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃｈｉｍｉｃａ　Ａｃｔａ，１９６８，２２：２９６—２９８．　４　Ｔａｈａｒａ　Ｙ，Ｓｈｉｍａ　Ｋ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｏｆ　ＧＨｂ　ｔｏ　ｓｔｅｐｗｉｓｅ　ｐｌａｓｍａ　ｇｌｎｃｏｓ，，　ｃｈａｎｇｅ　ｏｖｅｒ　ｔｉｍｅ　ｉｎ　ｄｉｂａｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，１９９３，１６（９）－　１３ｌ３—１３１４．　５　Ｐｅｒｒｙ　ＲＣ，Ｓｈａｎｋａｒ　ＲＲ，ＭｃＧｉｌｌ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．ＨｂＡ１　ｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉｂａｅｔｅｓ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎｄｉａｇ—　ｎｏｓｔｉｃ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｆａｓｔｉｎｇ　ｐｌｓａｍａ　ｇｌｕｃｏｓｅ．Ｔｈｅ　Ｅａｒｌｙ　Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｐｒｏｇｒａｍ（ＥＤＩＰ）［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００１，２４（３）：４６５—４７１．　６　Ｅａｌｏｖｅｇａ　ＭＷ，Ｔａｂａｃｉ　ＢＰ，Ｂｒａｎｄｌｅ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｆｏｒ　ｄｉｂａｅｔｅｓｉｎ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００４，２７：９—１２．　７　Ｒｕｓｈｆｏｒｔｈ　ＮＢ，Ｂｅｎｎｅｔｔ　ＰＨ，Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ　ＡＧ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｂａｅｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｐｉｍａ　Ｉｎ—　ｄｉａｎｓ，ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｂｉｍｏｄａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ［Ｊ］，Ｄｉａ—　ｂｅｔｅｓ，１９７１，２０：７５６—７６５．　８　Ｗｅｓｔ　ＫＭ．Ｓｕｂｓｔａｎｔｉｌａ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｈｔｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｕｓｅｄ　ｂｙ　ｄｉｂａｅ—　ｔｅｓ　ｅｘｐｅｔｒｓ［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔｅｓ，１９７５，２４：６４１—６４４．　９　Ｎａｋａｇａｍｉ　Ｔ，Ｔｏｍｉｎａｇａ　Ｍ，Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓ　ｔｈｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇｌｙ—　ｃａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　Ａ１　ｅ　ａｌ０ｎｅ　ａｎ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｔｅｓｔ　ｆｏｒ　ｕｎｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｄｉｂａｅｔｅｓ？Ｊａｐａｎ　Ｎａｔｉｏｎｌａ　Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ｒｅｓ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ，　２００７，７６：２５１—２５６．　１０　Ｂａｎ　ＹＱ，Ｍａ　ＸＪ，Ｌｉ　ＨＴ，ｅｔ　ａ１．Ｇｌｙｃａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　Ａ１ｅ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｄｉｂａｅｔｅｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ｃｒｏｓｓ　ｓｅｃｔｉｏｎａｌ　ｅｐｉｄｍｉｏｌｏｇｉｅａｌ　ｓｕｒｖｅｙ　［Ｊ］．ＢＭＪ，２０１０，３４０：ｅ２２４９一ｅ２２６２．　１１　Ｈｕ　Ｙ，Ｌｉｕ　Ｗ，Ｃｈｅｎ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｆａｓｔｉｎｇ　ｐｌａｓｍａ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ａｎｄ　ｇｌｙｅａｔｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　Ａｌ　ｃ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ａｎｄ　ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｌｇｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅｒｎａｃｅ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｄｉａｂｅｔｏｌ　２００９　Ｓｅｐ　１７．［Ｅｐｕｂ　ａｈｅａｄ　ｏｆ　ｐｒｉｎｔ］．　１２　Ｓｅｌｖｉｎ　Ｅ，Ｍａｒｉｎｏｐｏｕｌｏｓ　Ｓ，Ｂｅｒｋｅｎｂｌｉｔ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔ—　临床合理用药２０１４年２月第７卷第２期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　ＤｒｕｇＵｓｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１４，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２Ｂ　・１７９・　ｅｄ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅｓａｅ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００９，３２（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１３一￥６１．　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００４，１４１（６）：４２１—４３１．　（收稿日期：２０１３—１１—０２）　１３　Ａｍｅ￣ｃＢｎ　Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａ１　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｄｉｂａｅｔｅｓ　・诊疗分析・　高龄前列腺增生患者围术期高危风险的循证控制　李良军　【关键词】　高龄；高危因素；前列腺增生；经尿道前列腺电切术；手术风险；循证控制　【中图分类号】　Ｒ　６９７’．３【文献标识码】　Ｂ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１４）０２Ｂ－０１７９－０ｔ　前列腺增生是高龄男性常见疾病，严重者往往需要接受手　能、控制高血压和高血糖、纠正心律失常、加强营养支持，尽量　术治疗。但高龄前列腺增生患者往往同时伴有一种或多种高　将手术风险降低到最低程度，并注意把握好适应证和手术时　危因素，特别是重要脏器的严重疾病，导致围术期风险显著加　机，必要时延期手术；了解患者及家属的心理状况及需求，与其　大。为探讨如何对高龄伴有高危因素的前列腺增生患者的进　有效沟通，说明手术风险。　行围术期风险控制，笔者采用循证方法制定并实施预见性风险　１．３．２术中：精心规范操作，尽量控制手术时间，减少各种应　控制策略和个体化防范措施，对３７例≥８０岁的高危前列腺增　激刺激，并严密监护病情变化，防止术中并发症的发生。　生患者施行经尿道前列腺电切术，效果满意，现报道如下。　１．３．３术后：密切观察病情变化，监护和维持主要器官的功　１资料与方法　能，内外科医师共同制定术后治疗方案，严防电切综合征和非　１．１临床资料选择２０１０年６月一２０１２年ｌ２月在本院接受　手术并发症的发生。　经尿道前列腺电切术的患者３７例，纳入标准：（１）临床诊断符　２结果　合２００７版《中国良性前列腺增生诊断治疗指南》”　中的诊断　３７例均顺利接受手术，手术时间２９～５２ｍｉｎ，中位时间　标准；（２）年龄≥８０岁；（３）至少伴发一个重要脏器的严重疾　４５ｍｉｎ。术中无电切综合征及其他严重手术并发症发生，术后　病；（４）仅接受经尿道前列腺电切术治疗；（５）知情同意。本组　患者原有伴发疾病病情稳定，无恶化趋势，均安全渡过围术期。　患者年龄８Ｏ一８７岁，中位年龄８３．２８岁；伴发疾病包括：慢性　３讨论　支气管炎及肺气肿、肺原性心脏病、冠心病、心律失常、高血压　由于各器官系统的退行性变化，高龄患者的外科手术治疗　病、糖尿病、脑血管意外后遗症等，其中伴发１种疾病者１３例，　本身就面临着一定的风险，如果再伴有一种或多种高危因素特　伴发２种疾病者１９例，伴发３种疾病者５例。　别是伴发重要器官疾病和功能障碍，手术风险则会进一步增　１．２循证控制按以下步骤进行：（１）定义临床问题：如何对　大　ｌ３　Ｊ。经尿道前列腺电切术是一种治疗前列腺增生的较为　高龄伴高危因素的前列腺增生患者进行围术期风险控制；（２）　安全有效的治疗方法，但对高龄伴有高危因素的前列腺增生患　系统查询、求证：应用循证医学方法，以“高龄、高危因素、前列　者仍然存在着较大风险，其风险来源于手术并发症如电切综合　腺增生、经尿道前列腺电切术、围术期风险”等为检索词，应用　征、非手术并发症如伴发病的恶化，严重者可导致患者死亡，因　计算机检索“ＣＮＫＩ中国知识资源总库”、“医药卫生期刊全文　此必须高度重视对高龄伴有高危因素的前列腺增生患者进行　库”、“万方数据库”、“中国循证医学／Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心数据库”等　围术期的风险控制。　数据库，手工检索国内外科学期刊及专著，系统寻找有关研究　以往医师往往根据自己的临床经验来判断围术期风险，具　成果及新进展；（３）综合考证评价：对收集到文献的有效性、实　有较大的局限性。风险控制必须依赖于科学的决策和个体化　用性、科学性进行考评，对有关手术风险控制策略及措施等进　的防范措施，这些必须运用科学的循证医学方法来制定。本结　行科学筛选，作为制定风险控制策略和措施的依据；（４）制定　果表明，循证控制策略和个体化防范措施能够确保高龄高危因　风险控制策略和措施：将最佳科研实证与以往医学知识、经验　素前列腺增生患者围术期安全。这是因为循证医学强调以最　及患者需求结合起来，并请相关科室医师尤其是内科医师会　佳科学证据为指导，以客观依据为主，以临床经验为基础，结合　诊，共同评估风险，重点明确患者能否耐受手术以及在围术期　患者需求来进行临床决策和制定个体化防范措施，从而保证围　可能发生的意外事件，制定个体化的预见性风险控制策略及循　术期风险控制高效性、科学性。　证治疗措施，用以指导临床实践。　参考文献　１．３循证实践针对患者在围术期可能会发生的可预见的风　１张祥华．中国良性前列腺增生诊断治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生出　险如伴发病恶化、严重的手术并发症，制定出相应的控制策略　版社，２００７：１６７—２０５．　及个体化的具体方案，并以此为依据予以实施。　２　ＥＲＳＩＮ　Ｏ，ＴＵＮＣＡＹ　Ｙ．Ｆａｃｔｏｒｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒｉｓｋ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａ—　１．３．１术前：充分完善术前各项检查，根据每个患者的具体情　ｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＡＮＺ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｙｒ，２００７，７７：１５６—　况进行相应的专科检查，监测主要器官功能，改善主要器官功　１５９．　能及全身情况，以提高麻醉和手术的安全性，改善呼吸循环功　３史继荣，刘斯，赵建勋．７５岁以上高龄患者的外科决策——附１３３　例病例报告［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００７，１７（１５）：１８５３—１８５８．　作者单位：４３４３００湖北省公安县中医医院外３科　（收稿Ｅｔ期：２０１３—１１—１５）