王继宏 温树正
通讯作者：温树正(nmgwsz@yahoo.com.cn) （内蒙古医学院第二附属医院手显二科 010030）
1 病历摘要
患者，女性，40岁，于入院前3月用菜刀大量砍白菜后出现右肘及前臂中段酸胀、沉重不适、剧烈疼痛，夜间可痛醒，疼痛最长时间可持续3小时，伴右手伸拇、伸指无力。疼痛持续将近1周后，右手指背伸肌力完全丧失。曾就诊于多家医院进行理疗、推拿、针灸、神经营养药物等治疗，没有任何恢复征象。术前神经电生理检查：指总伸肌呈失神经电位表现。查体：右手呈 “垂指、垂拇”畸形，右手各指主动背伸不能，伸指、伸拇肌力0级，伸腕向桡侧偏斜，右手虎口区感觉正常，右前臂背侧旋后肌腱弓处Tinel征阳性。术前诊断为旋后肌综合征，手术探查见：桡神经于整个桡管内未见明显卡压因素，继续松解神经外疏松结缔组织膜后见桡神经深支在进入Frohse弓之前1.5cm处，局部突然变细，呈线扎样环形缩窄(见附图)。显微镜下探查，切开狭窄处外膜，见该处无神经纤维通过，仅靠神经外膜连续，切除该段神经后两断端直接缝合。术后石膏制动3周，拆石膏后佩戴桡神经损伤支具锻炼。术后6月复查，伸指、伸拇肌力已达4级。但伸腕仍有桡侧偏斜，尺侧伸腕肌力0级。
附图：箭头所指处桡神经深支呈线扎样环形缩窄
2讨论
原发性桡神经深支环形缩窄是一种少见的桡神经不明原因损伤性疾病。主要表现为无明显原因所致的桡神经损伤综合征，其根本的病理形态变化为病变神经的不明原因狭窄，轻者外膜皱褶，或呈环状凹陷，重者犹如沙漏样或线扎样，神经轴索断裂，仅靠外膜相连，远侧段常有旋前扭转。其中无明显致压物是其最具共性的变化。1966年安部龙秀[1]首次报道了3例桡神经深支狭窄，轴索断裂，仅有外膜连续，指伸及拇指伸肌瘫痪，未见外在致压物，成因不明。国内最早报道此类疾病是1985年孔令震[2]报道的3例桡神经深支狭窄，呈线扎样，成因不明。 1988年张咸中[3]等报道了2例桡神经深支损伤病例，术中所见无明显卡压，于Frohse腱弓近端1.5cm处环形缩窄，并将该类疾病命名为桡神经深支自发性断裂。之后又相继出现了各种不同的名称，如：不明原因神经卡压、自发性神经损伤、自发性神经麻痹、非创伤性神经麻痹、多发性神经卡压、非创伤性神经束扭转、原发性沙漏样狭窄等。尽管其名字呈现多样性但实质上是同一类疾病。
原发性桡神经深支环形缩窄往往不仅仅是一处狭窄，可在同一神经的不同部位发生多段狭窄，呈串珠样改变。潘勇卫等2001年 报
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告5例桡神经多段束带样病变中，其中有1例桡神经穿外侧肌间隔至肘关节上方10cm处，有5处呈束带样缩窄，形似腊肠。林浩东[5]等2004年报道7例桡神经卡压的病例中，有1例在相距1.5cm中有2处神经变细象串珠样。考虑到本例术中发现一处狭窄，而术后6月复查，伸拇、伸指肌力4级而尺侧伸腕肌力无明显恢复，是否存在2处狭窄的可能，即除了在旋后肌腱弓近端狭窄以外，在其远侧尺侧屈腕肌支也有同样的病变未被发现也未可知。
在诊断方面，因其临床表现与旋后肌综合征相类似，故在术前难以作出明确的诊断，绝大多数都是在术中作出最后诊断。但是王德华
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等认为，该疾病具有急性发病的特点，无外伤史，可有前臂及腕部
的过度疲劳病史。本病例也证实了这一点，从出现肘部疼痛症状到肌肉完全瘫痪的时间仅为1周，而传统的旋后肌综合征患者发病时间较长，症状较轻，一般表现为肌力减弱，很少有肌肉完全瘫痪的。这是否能成为诊断沙漏样狭窄的指标之一，还需要通过大量的病例验证。
在治疗方面，我们认为目前该类疾病于术前较难明确诊断，与慢性神经卡压综合征难以鉴别，故早期症状轻的病人可先行保守治疗,患肢充分的休息。辅以适当的物理治疗,如局部红外线照射，受损神经及其支配的肌肉作电刺激,并常规服用神经营养药物。在正规保守治疗3个月后,如患者肌电图未见神经有再生迹象,即应果断手术探查,并在显微镜下彻底松解神经，如病变处神经狭窄呈细丝样相连,则可切除狭窄段,作神经端端缝接，只要及早手术，神经的功能恢复还是比较满意的。但要注意该类疾病有很多是多发性的，术中一定要注意
探查有无其它狭窄的地方，如为多段狭窄可将整个狭窄段切除，作神经移植术。以期得到最佳的功能恢复。
关于桡神经深支环形缩窄的病因、具体发病机制仍不明，各家说法不一，主要存在以下几种观点：
⑴局部压迫说：认为桡神经深支狭窄处存在细微外在压迫因素：如桡侧返动静脉的分支骑跨或夹持桡神经深支，郭亚娣等认为
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桡返动脉与桡神经深支及主干关系密切，主要存在三种毗邻关系。I 型：血管如树杈样上下夹持神经；II 型：桡返动、静脉分支在深支进入Frohse 弓近端约1.35-5.80cm 范围内呈扇形斜跨于神经表面压迫神经；III 型：血管自神经深面通过，其中Ⅰ、Ⅱ型是压迫桡神经深支的主要因素。宫旭等认为源于肘部外伤瘢痕或肱骨髁退变的炎
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症反应形成的横行束也是桡神经深支最常见的卡压原因。此外还有增厚的Frohse腱弓，桡侧腕短伸肌内侧腱缘等致压因素。但是就本例患者术中探查所见，未见有上述卡压因素，而且在大多数类似文献报告中，也都未见明显致压物，因此我们认为，外源性压迫不作为桡神经深支自发性断裂的独立致病原因考虑。
（2）关节的重复运动说：潘勇卫等认为前臂反复旋转可能是
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出现卡压神经束扭转的原因。Yasunaga 等提出肿胀的神经束受到前
[5]
臂的旋转及肘关节屈曲时加压双重因素而致“扭转”。
（3）病毒感染说：陈德松等认为伴有感冒发烧病史的患者可
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能是病毒引起的神经炎：起先是病毒的全身感染，最后局限在某根神经，产生了相应的症状。最后局限的部位可能是肱三头肌外侧头引起
的压迫使感染局限在该部位，最后产生了上臂桡神经损伤的症状。但遗憾的是迄今为止还无人找到病毒感染的直接证据。
（4）无菌性炎症反应说：认为是神经对全身免疫应答所引起的无菌性炎症反应。林浩东等通过对3 例变细的桡神经外膜做病理切片
[5]
发现：外膜的小动脉管壁有淋巴细胞浸润，神经变细处管壁坏死，管腔变狭窄。变细处神经被纤维组织广泛取代，近端神经不规则水肿，推断为神经的炎性反应，导致束膜内水肿，局部瘢痕，最终导致自身狭窄。
（5）炎症反应加关节重复运动说， 2001年，潘勇卫等认为，
[4]
可能是神经本身局灶性血管炎导致血管狭窄、坏死,导致神经纤维化、局部粘连，由于瘢痕牵拉力量不平衡，或纤维化与周围微小粘连，在前臂反复旋转的作用力下，导致神经狭窄和扭转。
（6）神经束自身旋转移位的结构特点加神经水肿：1995年钟世镇院士解剖学专著说，在臂部下行过程中，桡神经和正中神经内的束组有内旋移位，即沿神经干长轴向内扭转（即旋前扭转），其中桡神经扭转幅度明显大于正中神经，扭转约90度。2007年郭亚娣等报道3/16
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侧桡神经主干在Frohse腱弓近侧7.1cm开始旋前，至深支入Frohse腱弓约4.1cm结束，幅度是180度。认为神经自旋是神经扭转的解剖学基础，也是沙漏样狭窄的易发因素——肘关节反复屈伸和前臂反复旋转致神经束内压力增高，神经水肿，神经支牵拉不平衡，致神经旋转出现。顾玉东等认为周围神经束排列呈典型的螺旋状，在神经束呈螺
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旋样结构的基础上，一旦各种原因造成的局部神经束持续性肿胀、变
性、最终纤维化，必然导致局部呈扭转样形态。因此认为，神经束肿胀与周围神经的螺旋样结构是造成神经束扭转的两个基本因素。
我们认为，上肢神经的神经束旋前扭转移位的解剖结构加炎症反应，再加上关节的重复运动可能是导致桡神经深支环形缩窄的主要原因。炎症反应包括病毒感染所致的感染性炎症、蚊虫叮咬的过敏性炎症、关节过度活动导致的无菌性炎症等，炎症导致局部神经水肿、炎性渗出，使神经旋前的倾向加大，再加上关节的反复活动（包括腕关节的反复屈伸、前臂的旋前旋后运动），使肿胀的桡神经两端产生了有扭矩的牵拉力，最终造成了神经的扭转，进而形成了环形缩窄。但上述所有病因均为假设，目前还没有一个原因通过动物实验作出可重复的动物模型，因此寻找病因仍是我们今后的主要任务。 参考文献：
1 Abe T. Hoshiko M, Shinohara N,et al.Isolated paralysis of the deepbranch of the radial nerve thought to be the entrapment neuropathy (in Japanese).Rinsho Seikei Geka,1966,1:617-621.
2孔令震，吴妙华，陈克俊.前臂骨间背神经麻痹13例报告.中华外科杂志，1985，23（6）：327-329.
3张咸中.骨间背神经自发性断裂.修复重建外科杂志，1988，2：94. 4潘勇卫，王澍寰，韦加宁.非创伤性桡神经麻痹伴神经多段束带样病变.中华外科杂志，2001，39(4):285-287.
5林浩东,陈德松,陈琳,等.不明原因的桡神经卡压.复旦学报(医学版),2004,31:643－644.
6王德华，王增涛，朱小雷，等.桡神经非创伤性神经束扭转的临床研究.实用骨科杂志，2009，15（10）：745－746.
7郭雅娣，路来金，张志新.桡神经深支自发性断裂的解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2007，25（5）：493－496.
8宫旭，路来金，于家傲.肘部桡神经深支自发性断裂19例临床分析.中华显微外科杂志，2004，27（2）：128.
9 Yongwei P,Guanglei T,Jianing W.etal.Nontraumatic paralvsis of the radial
nerve
with
multiple
constrictions.J
Hand
Surg(Am),2003,28:199-205.
10陈德松.周围神经卡压性疾病〔M〕.上海：上海医科大学出版社，1999.127－129.
11顾玉东.非创伤性神经束扭转的机制探讨[J].中华手外科杂志，2005，21（4）：193.
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