腹腔镜直肠癌根治术前MSCT血管三维重建Riolan弓的临床价值

・１５２８・　广东医学２０１５年５月第３６卷第ｌ０期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｙ．２０１５，Ｖｏ１．３６。Ｎｏ．１０　腹腔镜直肠癌根治术前ＭＳＣＴ血管三维重建　Ｒｉｏｌａｎ弓的临床价值术　戎祯祥　，蔡恒烈　，赵欣　广东省佛山市顺德区新容奇医院普外科（５２８３０３）；　南方医科大学研究生学院（广州５１０５１５）　【摘要】　目的探讨腹腔镜直肠癌根治术前ＭＳＣＴ血管三维重建Ｒｉｏｌａｎ弓对肠系膜下动脉（ＩＭＡ）结扎部位　收集拟行腹腔镜直肠癌根治术的３８例患者，术前行全腹ＭＳＣＴ扫描并　３８例患者中　选择的参考价值及临床指导意义。方法重建肠系膜血管，显露存在Ｒｉｏｌａｎ弓的１８例患者（阳性组）术中从根部结扎ＩＭＡ；另２０例未显露Ｒｉｏｌａｎ弓的患者　（阴性组）术中保留左结肠动脉（ＬＣＡ），低位结扎ＩＭＡ。观察两组患者的近期临床治疗效果。结果Ｒｉｏｌａｎ弓总显露率为４７．４％；两组患者均取得较好的近期临床治疗效果，无发生吻合口漏等并发症，两组的术中　出血量、清扫淋巴数、术后排气时间、预防性造瘘、术后吻合口漏差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；而处理ＩＭＡ的　时间，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论术前ＭＳＣＴ血管三雏重建能清晰显示Ｒｉｏｌａｎ弓的解剖形态；行腹腔　镜直肠癌根治术时可根据Ｒｉｏｌａｎ弓的显露情况选择ＩＭＡ的结扎部位。　【关键词】　腹腔镜直肠癌根治术；ＭＳＣＴ；Ｒｉｏｌａｎ弓；三维重建；肠系膜下动脉　目前腹腔镜直肠癌根治术在国内外已经广泛开　剂（碘普罗胺，３００　ｍｇｌｆｍＬ）８０—９０　ｍＬ，经前臂浅静脉　展，但术中结扎肠系膜下动脉（ＩＭＡ）的部位尚无统一　的标准，存有３种观点　：从ＩＭＡ根部结扎血管或远　离根部２～４　ｅｍ处结扎ＩＭＡ或在左结肠动脉（ＬＣＡ）平　面下结扎ＩＭＡ，ＩＭＡ结扎平面的选择以往学者主要考　高压团注，流速为３．５　ｍＬ／ｓ，采用膈顶平面主动脉ｃＴ　阈值触发技术，ＣＴ阈值设为１２０　Ｈｕ，动脉期扫描延迟　时间２４～２８　ｓ，门脉期扫描延迟时间５Ｏ～７０　ｓ。扫描　后，数据传到Ｓｉｅｍｅｎｓ　ｓｙｎｇｏ　ＣＴ工作站，运用软组织算　法，对１．５　ｍｍ层厚的图像分别采用容积再现法（ＶＲ）、　最大密度投影法（ＭＩＰ）重建肠系膜主要血管，包括：肠　系膜上动脉（ＳＭＡ）、ＭＣＡ、ＩＭＡ、ＬＣＡ、乙状结肠动脉　虑淋巴结转移、吻合口张力、吻合口漏、生存率等因素，　尚未充分考虑到连接结肠中动脉（ＭＣＡ）和ＬＣＡ之间　的侧枝循环血管Ｒｉｏｌａｎ弓这一因素，本研究通过术前　ＭＳＣＴ对Ｒｉｏｌａｎ弓进行三维重建　，观察其解剖形态，　探讨腹腔镜直肠癌根治术中Ｒｉｏｌａｎ弓的存在与否对　（ｓｌｓａ）、Ｒｉｏｌａｎ弓等。直肠癌术前，观察ＩＭＡ根部及　ＬＣＡ、ＭＣＡ、Ｒｉｏｌａｎ弓的解剖形态。　１．３　手术方法　按腹腔镜结直肠癌根治手术操作指　南　，由相同的手术组成员，在气管内插管全麻下行腹　腔镜直肠癌根治术，按常规五孔法建立操作空间，放置　ＩＭＡ结扎部位选择的参考价值及临床指导意义。　１资料与方法　１．１一般资料收集２０１２年８月至２０１４年８月在我　院拟行腹腔镜直肠癌根治术的３８例患者进行全腹　ＭＳＣＴ平扫＋增强、肠系膜血管三维重建，把显露存在　Ｒｉｏｌａｎ弓的１８例患者定为阳性组；另２Ｏ例未显露Ｒｉｏ—　ｌａｎ弓的患者定为阴性组。阳性组中男１０例，女８例；　年龄３０～７８岁，平均（５４．０±３．９）岁，阴性组中男１１　例，女９例，年龄２８～８２岁，平均（５８．５±５．４）岁，术前　相关器械，手术遵循ＩＭＡ根部淋巴结清扫、全直肠系　膜切除（ＴＭＥ）原则，包括骶前间隙的分离；盆筋膜脏层　的完整无损；肿瘤远端系膜切除＞１５　ｃ，ｍ或全系膜及切　除长短至少距肿瘤２　ｃｍ。其中个体化处理ＩＭＡ的方　法：对于两种重建方法显露存在Ｒｉｏｌａｎ弓的阳性组患　者选择在ＩＭＡ的根部结扎血管；未显露Ｒｉｏｌａｎ弓的尚　均经肠镜和病理证实为直肠癌，排除心肺等不能耐受　手术、急性肠梗阻、腹腔广泛粘连等禁忌证。　１．２　ＣＴ检测方法及图像处理采用Ｓｉｅｍｅｎｓ　Ｓｏｍａｔｏｍ　不能判断其是否真实存在的阴性组，选择在ＬＣＡ发出　的平面以下低位结扎ＩＭＡ，同时行ＩＭＡ根部淋巴结的　Ｅｍｏｔｉｏｎ　１６层螺旋ＣＴ，所有患者术前常规行全腹部平　扫＋双期增强扫描，每期扫描均为深吸气后一次屏气　后完成，扫描范围自膈顶至耻骨联合。管电压１１０　ｋＶ，　管电流１００～２２０　ｍＡ（ＣａｒｅＤｏｓｅ　４Ｄ），准直器１６．０　ｍｉｌｌ×　１．２　ｍｉｌｌ，单囤旋转时间０．６　ｓ，螺距０．９。重建层厚１．５～　彻底清扫，游离脾曲缓解吻合口的张力。　１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件，采用两　独立样本ｔ检验和Ｆｉｓｈｅｒ　ｓ确切概率法。　２结果　２．１　Ｒｉｏｌａｎ弓的显露比较ＶＲ、ＭＩＰ两种重建方法对　８．０　ｍｍ。检查前口服阴性对比剂，采用非离子型造影　卫生部医药卫生科技发展研究中心基金项目（编号　Ｗ２０１１ＪＺＣ３３）　Ｒｉｏｌａｎ弓的显露情况：通过ＶＲ重建的有６例患者显露　Ｒｉｏｌａｎ弓，占１５．８％，显露血管的整体形态，见图１～３；　ＭＩＰ显露有１８例，占４７．４％，显露血管与病变组织的　关系，见图４，其中在ＹＲ显露的也在ＭＩＰ上出现，３８　．１５３０．　广　学２０１５年５月第３６卷第１０期　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｙ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．１０　Ｒｉｏｌａｎ弓是ＳＭＡ发出的ＭＣＡ左支与ＩＭＡ发出的　ＬＣＡ升支之间的重要吻合动脉　，该弓是以纪念１７世　纪法国著名解剖学家Ｊｅａｎ　Ｒｉｏｌａｎ　命名的。腹腔镜直　肠癌根治术中高位结扎ＩＭＡ后，该弓的存在将对吻合　口近端肠管血供起重要的保障作用，如果Ｒｉｏｌａｎ弓缺　失则增加肠管血供不足的风险。ＭＳＣＴＡ是当前运用　于血管解剖观察与研究的新方法，相较于传统的数字　减影血管造影（ＤＳＡ）有快速、无创的特点。本研究中　选用ＶＲ、ＭＩＰ对肠系膜血管进行三维重建　Ｊ，结果显　示，Ｒｉｏｌａｎ弓是连接ＭＣＡ左支（或副ＭＣＡ）和ＬＣＡ升　支之间的动脉，行径迂曲、蜿蜒及管径大小一致，位于　结肠脾区和胰腺尾部之间。重建方法中ＶＲ的特点：　显露血管的整体形态，形象、直观，但显示小血管能力　差，见图１、２、３，通过ＶＲ重建仅有６例患者显露Ｒｉｏｌａｎ　弓，占１５．８％；ＭＩＰ的特点：分辨率高、层次丰富、显露　血管与病变肠管的关系，但不能显示血管立体关系，见　图４，通过ＭＩＰ重建有１８例患者显露Ｒｉｏｌａｎ弓，占　４７．４％，其中在ＶＲ显露的也在ＭＩＰ上出现，通过两种　方法相结合能更好显露Ｒｉｏｌａｎ弓。关于Ｒｉｏｌａｎ弓的存　在率，文献报道观点不一，刘宗兆等认为此弓在人体仅　ｌ％缺如，程邦昌等　认为此弓出现率低于１０％。本　研究对拟行腹腔镜直肠癌根治术的３８例患者，通过术　前ＭＳＣＴ对其肠系膜血管进行三维重建，发现有１８例　患者可以清晰显露Ｒｉｏｌａｎ弓，总显露率达４７．４％，可以　考虑将Ｒｉｏｌａｎ弓的存在与否作为ＩＭＡ结扎平面选择　的客观依据。两组患者均顺利完成手术，术后恢复良　好，无吻合口漏及其他并发症发生。阳性组中存在　Ｒｉｏｌａｎ弓，高位结扎ＩＭＡ后，可为通过ＭＣＡ为吻合Ｉ＝１　提供充足血供，且有淋巴清扫彻底、吻合Ｅｌ张力小、局　部操作时间短等优点；阴性组中因未显露Ｒｉｏｌａｎ弓，不　能判断侧枝循环是否开放完全，通过低位结扎ＩＭＡ保　留ＬＣＡ的血供，为吻合口提供了充足的血运。通过不　同ＩＭＡ结扎平面的选择，两组都为吻合口提供了充足　的血运，降低了术后吻合口漏发生的风险。　研究表明保证淋巴清扫足够的直肠癌ＩＭＡ结扎　平面与生存率不相关　。保留ＬＣＡ低位结扎ＩＭＡ应　保证根部淋巴结的彻底清扫，对手术技巧要求高，处理　ＩＭＡ的时间相对延长（Ｐ＜０．０５），我们的体会是，常规　解剖系膜外科平面，血管鞘内解剖出ＩＭＡ根部，顺系　膜缘裸化ＩＭＡ的各级分支ＬＣＡ、ＳｉｇＡ、直肠上动脉，清　扫周围脂肪及淋巴结，在ＬＣＡ分叉以下１ｃｍ处结扎　ＩＭＡ，保留ＬＣＡ，同时松解脾区结肠缓解吻合口张力。　综上所述，术前ＭＳＣＴ血管三维重建Ｒｉｏｌａｎ弓可　为腹腔镜直肠癌根治术中ＩＭＡ结扎部位的选择提供　相对客观的参考依据，术中可根据患者有无存在Ｒｉｏ—　ｌａｎ弓选择高位或低位结扎ＩＭＡ。由于本研究病例数　少、周期短，有待进一步研究。　参考文献　［１］　王志，姚南，颉宝平．直肠癌根治术中肠系膜下动脉结扎部位　的研究进展［】］．中外医疗，２０１３，３：１８９—１９０．　［２］　韩玉栋，涂小煌．直肠癌手术肠系膜下动脉处理的方式与争　议［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２０１３，１６（９）：７１２—７１５．　［３］　ＲＥＤＭＯＮＤ　Ｃ　Ｅ，Ｏ　ＤＯＮＯＨＯＥ　Ｒ，ＢＲＯＰＨＹ　Ｄ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｃ—　ｃｅｓｓｆｕｌ　ａａｅｒｉａｌ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｌｅｃｔｏｍｙ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｓｅｖｅｒｅ　ｖｉｓｃｅｒａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｃｏｌｏｎ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｔｅｃｈ　Ｃｏｌｏｐｒｏｃ—　ｔｏｌ，２０１３，１７（５）：６０１—６０３．　［４］　中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协　会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组．腹腔镜结直肠癌根治　手术操作指南（２００８版）［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００９，１２　（３）：３１０—３１２．　［５］ＳＥＩＫＥ　Ｋ，ＫＯＤＡ　Ｋ，ＳＡＩＴＯ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｓｅｒ　Ｄｏｐｐｌｅｒ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｍｏｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｅｒｉｏｒ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｅ　ａｒ—　ｔｅｒｙ　ｏｎ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｆｌｏｗ　ｉｎ　ｒｅｃｔｏｓｉｇｍｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｄｉｓ，２００７，２２（６）：６８９—６９７．　［６］ＢＡＴＩ＂ＡＬ　Ｂ，ＨＡＭＣＡＮ　Ｓ，ＡＫＧＵＮ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ—　ｉｎｆｅｒｉｏｒ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｏｒ　ａｒｃ　ｏｆ　Ｒｉｏｌａｎ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｏｃｃｌｕ—　ｓｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ　ａｒｔｅｒｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｒａｄｉｏｌ　Ａｎａｔ，　２０１４，３６（３）：３０９—３１０．　［７］ＶＡＮ　ＧＵＬＩＫ　Ｔ　Ｍ，ＳＣＨＯＯＴＳ　Ｉ．Ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｏｆ　Ｒｉｏｌａｎ　ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ：　ｔｈｅ　ｍｅａｎｄｅｒｉｎｇ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ　ａｒｔｅｒｙ［Ｊ］．Ａｍｈ　Ｓｕｒｇ，２００５，１４０　（１２）：１２２５—１２２９．　［８］谢元亮，江燕萍，金朝林，等．Ｒｉｏｌｎａ动脉弓ＭＳＣＴ血管成像　及临床意义［Ｊ］．放射学实践，２０１３，２８（１２）：１２７１—１２７４．　［９］　程邦昌，高尚志．对Ｒｉｏｌａｎ血管弓的探讨［Ｊ］．中华外科杂　志，１９９５，３３（４）：２３２—２３３．　『１Ｏ］ＣＯＲＤＥＲ　Ａ　Ｐ，ＫＡＲＡＮＪＩＡ　Ｎ　Ｄ，ＷＩＬＬＩＡＭＳ　Ｊ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌｕｓｈ　ａｏｒｔｉｃ　ｔｉｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｓｃｅｎｄｉｎｇ　ｌｅｆｔ　ｃｏｌｉｃ　ａｒ－　ｔｅｒｙ　ｉｎ　ｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　１９９２，７９（７）：６８０—６８２．　（收稿日期：２０１４—０９—２２编辑：林培德）