安全设施报验单

合同段号：LJ11 编号： 施工单位 山西路桥建设集团有限公司长临高速路基总承包LJ11项目部 监理单位 安徽省高等级公路工程监理有限公司长临高速公路LJ5总监理办公室 致（驻地监理工程师） 许立盛 ： 按合同和规范要求，已完成 K90+343盖板涵 钢筋混凝土板涵 （工程或项目安全设施名称），并经自检合格，报请查验。 工区（工段）负责人： 年 月 日 项目安全部意见： 安全部长： 年 月 日 工程地点K90+343盖板涵 及桩号 具体部位 检验内容 钢筋混凝土板涵 现场安全设施 附件：安全设施清单，安全设施现场照片 要求到现场检验时间 承包人递交日期、时间和签名 年 月 日 年 月 日 驻地监理工程师收件日期、时间和签名 年 月 日 审查意见： 现场监理： 年 月 日 审核意见： 驻地监理组长： 年 月 日 安全设施报验单一式二份，一份专职安全监理留档，一份施工单位安全部留档。

安全设施清单

项目名称：长临高速路基总承包LJ11项目部 工程部位：永乐大桥

细目名称 单位 规格 数量 小计 备注 安全网 防护栏 扣件 平米 米 个 160 36 16