关于肿瘤与多学科综合治疗的思考

󰀂󰀂中医研究󰀂2010年3月󰀂第23卷󰀂第3期󰀂TCMRes.March2010Vo.l23No.3󰀂󰀂

文章编号:1001-6910(2010)03-0048-03

󰀁临床经验󰀁

关于肿瘤与多学科综合治疗的思考

林乃龙,张金光,张󰀂力,张世春,李利清

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(1.包头市肿瘤医院内蒙古包头014030;2.包头市防疫站内蒙古包头014030)

关键词:肿瘤/中医药疗法󰀂多学科󰀂综合治疗中图分类号:R73󰀂󰀂文献标志码:A

肿瘤的病理类型,侵及范围(病期)和发展趋向,有

计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率,并改善病人的生活质量。在欧美国家分别称为MultimodalityTherapyMulitidiCiplinaryTreatment或Combined-modalityTherapy。日本称为∀密集学的治疗#。

目前,肿瘤治疗仍以手术、放疗、化疗(攻击性治疗或靶向治疗)为主,基因治疗处于探索期,生物治疗临床疗效尚难肯定。中医药治疗疗效肯定,简便验廉,广受患者欢迎,但仍不为现代医学所正视,流于边缘或民间,以致鱼龙混杂,真假难辩。经临床证实,无论是总生存期还是生活质量,中西医结合治

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疗疗效均高于单纯现代医学治疗,有研究结果表明,单纯化疗、单纯支持治疗、化疗加支持治疗三者比较,唯第三者可明显改善晚期恶性肿瘤患者生存

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质量。

现在的问题是:由于现代医学分科越来越细,各专科医院及大医院分科与之相应,并且因经济利益及治疗理念不相融等原因,在实际治疗中,肿瘤病人已被人为割裂,往往相当长时间被局限于首诊科室的治疗。即使是专业化疗科,亦可能因利益驱使而在化疗方案及用药选择上,也可能不是最佳治疗方案和最合理用药。就笔者所知,对喉癌、食管癌不论细胞分化、病变范围,只知手术切除者有之;对小细胞肺癌,在已明确诊断情况下仍勉强行手术切除者有之;结肠癌病人肝内多发转移,仍劝病人手术者有之――不一而足。当代,手术治疗业已进入平台期,很难再有大的突破。技术改进大约只是减少了手术本身并发症、致残率和死亡率,对肿瘤本身疗效难有提高。化、放疗疗效较过去有所提高,在肿瘤治疗领域占有重要地位,属细胞毒治疗,对癌细胞呈对数杀伤,即一定剂量的治疗量可杀灭一定数量的癌细胞,而不是完全杀灭,且无选择性,玉石俱焚。骨髓抑制、肠道反应等副反应限制了其使用,甚至不能完成预定治疗量,即使完成预定治疗量,杀灭大部分肿瘤细胞,肿瘤亦未能根治。经攻击治疗后,患者多表现乏力、纳差、眠差、精神疲惫、苔薄舌淡或晦暗、脉细沉弱或涩,一派气血两虚或瘀滞之象,甚至形成对放󰀂󰀂目前,肿瘤已成为危害人类健康的第二大杀手,仅次于心脑血管疾病。为探讨该病的本质及最合理治疗方法,笔者查阅近现代文献,并结合10余年临床实践经验而形成此篇之思考。希望能对当前关于肿瘤的概念及治疗理念能有所裨益。1󰀂肿瘤的概念

肿瘤是全身性疾病,是全身性疾病的局部表现。现已证明:85%以上的肿瘤是由环境因素所引起的。只有约15%的肿瘤与遗传(即基因)有关。物理的、化学的、生物的致癌物以及人所特有的社会心理(即精神)因素等,作用于机体,伴随着量效积累效应 致机体内环境改变 细胞生存环境恶化 细胞遗传物质(DNA)发生改变 癌变。

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人体约由1!10细胞组成。细胞稳定是相对的,变是绝对的和随机的,其中亦可产生有益于机体的变化。如仅从细胞生物学角度看,肿瘤现象也是细胞生命的一种存在形式,是一适应生存环境的表现。从这个意义上讲,肿瘤之谜,只有在细胞进化的

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历史中才能获得答案。

肿瘤的生物学行为,不受机体调控,自主分化、增殖,自我复制、侵袭、生长、转移,类似寄生,又与之不同,其生物学行为符合自然界适者生存的法则,但最终演变结果却是杀死机体,并与之共消亡,这又与生物法则相悖。肿瘤细胞来源于自身的正常细胞,具有与正常细胞相同的基因组。基因表达虽有很大差异,仍有与正常细胞相同之处,故难以被免疫系统识别,易逃脱免疫监视和被免疫细胞杀灭。

近年对DNA修复系统研究获得飞速发展,已揭示人体的修复系统功能低下或受损时,将易感肿瘤。艾滋病人成为肿瘤易感者已为临床证实,其原因即在于免疫系统受损。因此提出:用免疫学的方法杀

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灭肿瘤是最好的治疗手段。而中医认为:∀邪之所凑,其气必虚#,∀正气存内,邪不可干#,这也是近年中医扶正治疗受到重视的原因。

2󰀂综合治疗

概念:早有专家定义为:根据病人的机体状况,

󰀂󰀂中医研究󰀂2010年3月󰀂第23卷󰀂第3期󰀂TCMRes.March2010Vo.l23No.3󰀂󰀂

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化疗的恐惧。中医治疗,注重整体,身心两调,强调辩证与辨病相结合。如清胰消积中药治疗胰腺癌,

中位生存期及1、2、3年生存率均明显高于化疗[2]

组。扶正培本中药治疗化疗副反应患者2205例,以单纯化疗组500例为对照,结果中药加化疗组在化疗完成率、血象、生存质量及3年生存率方面均优

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于单纯化疗组。参芪扶正注射液配合化疗治疗恶性肿瘤患者279例,病症改善率82.8%,生存质量及NK细胞及T细胞亚群均明显优于单纯化疗组

。附笔者治愈2例典型晚期肿瘤患者以佐之。例1:患者,女,56岁,病案号:35691。2000-02行卵巢切除术,术后10个月发现直肠转移,二次切除,保留肛门。因体质差,术后2个月开始化疗,方案:环磷酰胺0.8givd1,顺铂20mgivgttd1-5,5-氟尿嘧啶0.5givgttd1-5,21d为1周期,于化疗第2周期第3天出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症。停止化疗,予补液对症营养支持治疗,2周未能缓解,遂转诊中医。刻诊:消瘦(体重38kg),呈恶液质,面色晦暗,乏力懒言,心悸,神疲、恶心欲呕,腹痛腹泻,不能进食,舌质暗,苔薄白腻,脉细弱,结代,心音弱、不齐,腹部压痛,腹水征(∃)。WBC2.8!99

10/L,Hb86g/L,PLT130!10/L,心电图:室性心律100次/min,频发房性早搏。腹部彩超:盆腔少量积液。证属心脾两虚,气虚血少。治则:健脾益气养血,和中止泻。方药组成:炙黄芪15g,当归12g,茯苓15g,党参15g,炒山药15g,炒白术15g,红花10g,炒麦芽15g,炒莱菔子10g,马齿苋10g,炙甘草10g,炒大枣6枚、炒薏苡仁30g,肉桂6g,吴茱萸6g,半夏9g,砂仁6g,木香9g,补骨脂15g,刺五加15g,生姜6片为引。常规水煎,少量频服。5剂后腹痛、腹泻、恶心、呕吐明显缓解,精神好转,欲进食,予小米粥。以上方加减,再服十余剂,诸症缓解。正气已复,宜扶正祛邪,处方调整如下:马齿苋20g,红藤12g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,龙葵15g,炒薏苡仁30g,炒麦芽15g,白芍12g,炙黄芪20g,当归12g,皂角刺15g,连翘10g,茯苓15g,刺五加15g,熟地黄15g,炒大枣6枚。每日1剂,服5d休2d,并随证加减。半年后,患者精神饮食好转,体重增加至51kg。复查白细胞、ECG均正常,盆腔CT示:子宫附件缺如(手术切除),未见积液,说明已吸收。嘱每月复诊,随症依上方加减治疗。至今健在,已存活9年零4个月,精神饮食如常人,可参加家务劳作。

例2:患者,女,43岁,病案号:35826。2002-01行胃癌切除术,病理:中分化腺癌。化疗方案:顺铂20mgivgttd1-5,5-氟尿嘧啶0.5givgttd1-5,亚[5]

叶酸钙100mgivgttd1-5,化疗第8周期查腹部CT示:胰头占位,考虑胃癌术后胰头转移。患者不再坚

持化疗而转诊中医。刻诊:消瘦明显,乏力,纳差,精神弱,舌淡苔薄,脉弱。辨证:脾胃气虚、血虚、邪结于腹。治则:健脾和胃益气养血,兼以祛邪。处方:炒白术15g,茯苓15g,黄芪20g,当归12g,白芍12g,鸡血藤12g,皂角刺15g,炒薏苡仁30g,半枝莲30g,半夏9g,熟大黄3g,陈皮9g,炒麦芽15g,苦参15g,马齿苋20g,红藤12g,生姜6片、大枣6枚为引。上方加减治疗,每日1剂,水煎服,服5d休2d。2个月后,患者精神饮食明显好转。复查CT:胰头占位较前缩小,继续以前方加减治疗,半年后,复查上腹CT示:胰头未见占位,残胃及上腹部未见异常。2006-02复查上腹CT,结果同上。患者至今健在,已存活7年零6个月,生活已如常人。3󰀂思󰀂考

治疗肿瘤的最终目标并不是单纯消灭瘤体,而应是既要消灭瘤体,又要控制复发与转移,减轻患者痛苦,提高生活质量,延长生存期。生存期与生活质量应作为肿瘤治疗的主要目标。治疗癌症的方法分为病因学治疗、病理解剖学治疗和病理生理学治疗

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3大类。%病因学治疗:即从病因学的原理和角度进行治疗,如抗生素治疗致病菌感染性疾病。由于肿瘤的确切病因和发病机理至今未明,因此,现阶段尚缺乏有效的肿瘤病因学治疗方法。&病理解剖学治疗:是采用手术、物理(如放疗)和化疗的方法破坏和消解治疗区域内的靶组织,是针对疾病过程中出现的最终结构性病变进行靶向治疗。∋病理生理学治疗:是医学治疗疾病的基本策略,它是通过使用物理或药物或治疗方法,从不同的作用靶点和代谢环节,调节疾病过程中出现的各种病理生理变化,从而达到治疗疾病,缓解病情的目的。它是当今医学治疗病因不明性疾病,多基因病和基本病理过程的一类重要方法。由于西医对疾病发生发展过程中的以机体内环境平衡失调为基本特征的慢性病理生理过程尚缺乏足够认识,所以在肿瘤的治疗中常缺乏有效的病理生理学治疗方法。

笔者认为:现阶段的靶向治疗或攻击性治疗,其实质是在治疗肿瘤的结果,并未触及肿瘤的病因,是治标而未治本,因此疗效多在眼前,远期则差。而中医理论中的∀证#的理论,其诊断和治疗的基本作用是调节肿瘤患者出现的各种病理生理学变化,纠正肿瘤发生发展过程中引起的各种异常病理生理改变,恢复机体的平衡状态,调整内环境,从而起到缓解症状,提高生活质量,延长存期的效果。中医临床治疗时常辨证与辨病相结合,选用具有抗癌作用的󰀁50󰀁

󰀂󰀂中医研究󰀂2010年3月󰀂第23卷󰀂第3期󰀂TCMRes.March2010Vo.l23No.3󰀂󰀂

中药来辨病治疗,所谓∀以毒攻毒#。实验研究表明,许多中药具有抑制癌细胞生长增殖,杀死杀

伤癌细胞的作用,如喜树中的喜树碱,紫杉中的紫杉醇等。中医辨证治疗肿瘤的机理可能较为复杂,较难用一种固定的作用机理和效果模式来总结或复制。至少目前还不能解释得清,但辨病治疗,以毒攻毒,应属于靶向治疗。

西医的病和中医的证都是对人类疾病过程的认识,将中医辨证治疗和西医辨病治疗有机结合,诊治肿瘤将具有明显的优势。中西医结合协同增效的基本医理是:%西医使用手术、放疗、化疗等手段消灭瘤体或残癌以祛邪,可以取得疗效,同时机体要承受由此带来的毒副作用;&中医使用辨证治疗纠正肿瘤发生发展过程中及攻击性治疗后机体出现的各种异常病理生理变化,恢复机体功能的平衡,调整内环境,可提高免疫力。同时结合辨病治疗抑杀残癌,预防转移与复发。二者相加,不但可以改善症状,减轻痛苦,提高生活质量,也将提高肿瘤治疗的近期和远期疗效。事实上更符合现代医学理念,以人为本,而不是以肿瘤为本。达此目标,必须明确以下4点。%恶性肿瘤是全身性疾病的局部表现,意识到播散与转移的可能性时刻存在,一旦肿瘤生成,就有转移的可能,因此,在治疗上,就应充分了解全身系统治疗的成果。肿瘤外科,在手术的切除范围不是扩大而是适当缩小的总趋势下,与放化疗适时配合,可提高疗效。经攻击性治疗后,适时辨证辨病治疗,中西医结合综合治疗,而并不是各种治疗手段简单意义上的相加,是适时治疗∀见机行事#,辨病与辨证相结合,将使患者最大限度受益。&中医治疗,强调辨证与辨病相结合,扶正祛邪,扶正并不是仅指补气、养血,可养阴、凉血、活血、解毒、理气、止痛、通便,所

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谓∀通即是补,补即是通#,本质是改善机体内环境,祛邪并不是指一味攻伐,要∀见机行事#,∀以平为

期#。∋不拘泥于现代医学靶向治疗后的观察与等待,而要坚持中西医结合,长期治疗,间断休养。(要引导肿瘤患者正确就诊。对此,医疗及相关政府部门需要加强科普知识和相应诊疗常规的宣传力度。医院内部各科间充分沟通,通力协作,避免过分强调本科专业及专科治疗。其核心是充分为患者着想,关键是应改善医疗环境,提高医护人员专业知识及人文素质。

参考文献:

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-578.

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收稿日期:2009-09-09

(编辑󰀂张大明)

󰀁临床经验󰀁

中风后肩手综合症辨治体会

杨海燕

(河南中医学院第一附属医院,河南,郑州,450000)

关键词:中风(中医)󰀂肩手综合症/中医药疗法中图分类号:R746󰀂󰀂文献标志码:B

般发生于卒中后2天~7个月,大多数在3~16周,以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限为首发症状,伴手背及手指肿胀,呈上下一般粗细,手背皮肤皱纹消失,有光亮感,压之微凹,继之皮肤逐渐变薄,手掌皮肤色泽变红(偶为苍白等),有时下肢亦有类似表现[3]

󰀂󰀂肩手综合症(简称SHS),又称反射性交感神经性营养不良。据国外统计,发生率约为脑卒中后偏瘫患者的12.5%

[1]

,有人认为我国脑卒中后肩手综

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合症的发生率可高达30%以上。肩手综合症一。较典型的表现为患手肿胀疼痛。