主 诉:
现病史:......某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一
两个)。病程中患者一般情况可,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。
既往史:否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏
史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会。
个人史:出生并生长于当地,否认长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,否认长期放射性物质及毒物接触史,
适龄结婚,子女及配偶体健,无烟酒嗜好。
行经天数 天
月经史:初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异
月经周期 天
味,GXPX ,足—早—流—存。
婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。
家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。
体 格 检 查
T: P: R: BP(小儿W):
一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。
皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结: 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部: 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。
眼: 眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm,对光反射、
集合反射存在。
耳: 听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻: 外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红
肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。
颈部: 无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。
肺脏:
视诊:呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。
触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动
度约X(6~8) cm。
听诊:呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X(0.5~1) cm,搏动范围直径约X(2.0~2.5)
cm。
触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。
叩诊: 心脏相对浊音界如下
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~10cm 心界不大。
听诊:心率XX次/分,心律齐,无额外心音,A2>P2(P2>A2),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。 桡动脉:脉率X次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。 腹部:
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视诊:腹对称,无膨胀,(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性。
叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音正常,X次/分。无血管杂音。
肛门直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。 外生殖器:阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉
萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。
神经反射:腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、
Kernig征、Brudzinski征。
神志清楚,精神差,发育正常,营养中等,步入病房,自由体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无明显黄染,未见皮疹及瘀点,未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头颅未见畸形,未及肿块,无压痛。
眼睑无水肿,巩膜明显黄染,结膜未见充血、苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 耳廓未见畸形,外耳道未见特殊分泌物,乳突未及压痛。 鼻中隔未见偏曲,鼻腔未见异常分泌物。
口唇未见紫绀,伸舌居中,咽未见充血,双侧扁桃体未见肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,两侧对称,双侧颈静脉未见怒张,双侧甲状腺未及肿大。
胸廓对称,肋间隙正常,两侧语颤及呼吸动度对称,两肺叩诊清音。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。 心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心尖部无抬举性搏动,心前区无震颤。心脏相
对浊音界正常。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部详见专科情况。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱四肢未见畸形,活动未见异常。双下肢不肿,未见静脉曲张。四肢肌张力正常。生理反射存在,病理反射未
引出。
专 科 情 况
实 验 室 检 查 及 其 他 检 查
摘 要
患者XXX,男,X岁,职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平软,未触及肿物,其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义项目。
初步诊断:1、XX
诊断依据:
1、 流行病学资料:(可略) 2、 症状:(主诉) 3、 既往史:(导致其他诊断的病史) 4、 体检: 5、 辅助检查: 根据以上资料,(可选用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。[可同时写多个诊断] 鉴别诊断:
1、 XX病:因(临床表现、辅助检查)易与XX诊断相混淆,故需鉴别。但该患者无该病所特有的(临床表现、
辅助检查)或虽有但不明显,故(可选用:可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之)。 2、 同上(一两个即可) 诊疗计划:
1、 饮食,X科护理常规、X级护理。 2、 完善XX检查以确定诊断 3、 相关治疗。(术前准备、内/外科治疗等)
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