姓 名 年 级 家庭地址 性 别 专 业 请 假 理 由 学生本人签名： 年 月 日 出生年月 生源省份 邮政编码 学 号 联系电话 导师意见管（理人天员以意内见）分（管处领天导以意上见）分管（校天领以导上意）见 3 3-77
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