学校(幼儿园)卫生管理工作台账(一)

学校（幼儿园）卫生管理工作台账（一）

1、学校卫生工作自查表 2、学校卫生管理工作档案 3、学校卫生安全隐患申报表

学校（幼儿园）名称：

学校（幼儿园）地址： 学校（幼儿园）卫生安全管理员：

二○ 学年

目 录

1.学校卫生工作自查表（附录1）…………………………………………………………………………1 1-1学校基本情况（学校卫生）自查表…………………………………………………………………… 2 1-2学校食堂食品安全自查表……………………………………………………………………………………… 3 1-3学校突发公共卫生事件管理情况自查表……………………………………………………………………… 5 1-4学校传染病预防及控制工作自查表…………………………………………………………………………… 6 1-5学校饮用水卫生管理自查表…………………………………………………………………………………… 8

1-6学校二次供水卫生自查表………………………………………………………………………………………10 1-7学校自备井或水窖等自备水卫生自查表………………………………………………………………………12 1-8学校分质供水卫生自查表………………………………………………………………………………………13 1-9学校自建集中式供水卫生自查表………………………………………………………………………………15 1-10中小学校教学及生活环境卫生自查表……………………………………………………………………… 17 1-11学校健康教育及健康体检情况自查表……………………………………………………………………… 20 1-12学校医疗机构、保健室自查表……………………………………………………………………………… 21 1-13学校游泳场所自查表…………………………………………………………………………………………24 1-14学校控烟工作自查表…………………………………………………………………………………………28 2.学校卫生管理工作档案（附录2）…………………………………………………………………………… 29

3.学校卫生安全隐患申报表(附录3)…………………………………………………………………………… 32

附录1

学校卫生工作自查表 表序 内容 1-1 自查对象 学校基本情况（学校卫生）自查表 所有学校 1-2 学校食堂食品安全自查表 设置食堂的学校 1-3 学校突发公共卫生事件管理情况自查表 所有学校 1-4 学校传染病预防及控制工作自查表 所有学校。其中部分项目特指中学或小学 1-5 学校饮用水卫生管理自查表 所有学校 1-6 学校二次供水卫生自查表 设置二次供水设施的学校 2-7 学校自备井或水窖等自备水卫生自查表 使用自备井或水窖等自备水的学校 1-8 学校分质供水卫生自查表 使用分质供水的学校

1-9 学校自建集中式供水卫生自查表 设置自建集中式供水的学校 1-10 中小学校教学及生活环境卫生自查表 中小学校 1-11 学校健康教育及健康体检情况自查表 所有学校 1-12 学校医疗机构、保健室自查表 1-13 学校游泳场所自查表 1-14 学校控烟工作自查表 设有医疗机构、保健室的学校 设置游泳场所的学校 所有学校

1-1

学校基本情况（学校卫生）自查表

学校名称(盖章)： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□

单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□ 二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□ 三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□

5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 8、其他公共场所总数：□□□ （招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 公共浴室□□ 美容美发店□□ 影剧院□□ 游艺厅（室）□□ ） 五、饮用水

1．供水类别（二次供水可与其他项同选）：（1）集中式供水：（市政供水□ 乡镇水厂供水□ 村级水站供水□ 自建设施供水□） （2）分散式供水□ （3）其他□ （请注明） （4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□ 用于消防用水水箱数□） 2．学生饮水类别（可多选）： 开水□ 桶装水□ 净化水□ 沙滤水□ 现制现售水□ 分质供水□ 其他□ 六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□

保健室数 □□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□

4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．健康教育纳入年度教学计划：是□ 否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 8．生活饮用水卫生管理制度：有□ 无□

9．传染病疫情报告登记及管理制度：有□ 无□ 10．专人负责疫情报告：是□ 否□ 七、办学情况

1．正常□ 2．关闭□

检 查 人： 学 校 负 责 人： 检 查 日 期：

1-2

学校食堂食品安全自查表

食堂名称：

食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学

现场检查情况 检查检查方标准或要求 内法 容 否 是 （描述现场情况） 《关于进一步加强学校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号） 标准或要求出处 是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安 全责任制。 组织制度建设 查看食品安全管理组织、人员是否有食品安全管理机构及制度并配备专职食堂食品安全 等相关管理人员。 材料 是否落实了食品安全责任制度，明确各环节、各岗 位从业人员的责任。 《餐饮服务食品安全操作规范》 是否定期检查食品安全工

作并有记录。 《关于进一步加强学校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号） 对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项食品安全管理制度。 有无餐饮服务许可证。 许可情况 查看许可证并进行现实际经营项目与餐饮服务场核查 许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题。 环境是否定期清洁，并保持良好。 《餐饮服务食品安全监督管理办法》 食是否具有消除老鼠、蟑螂、堂查看现 苍蝇和其他有害昆虫及其 环场 孳生条件的防护措施。 境 是否具有足够的通风、排 烟设施。 是否建立了从业人员健康管理制度。 查看书面材料从业人员是否都取得健康并进行合格证明。 现场核查 从业人员健康合格证明是否都在有效期内。 《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》 从业人员健康管理 《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》

从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整其工作岗位。

采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否 进货查验、索证索票并具有采购记录台账。 库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相现场查关要求。 阅制度和记录是否存在国家禁止使用或等资料 来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。 采购索证管理 《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》 食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠 道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度。 食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要。 清洗消查看现是否有餐饮具专用保洁设毒场 施。 管理 消毒池是否与其他水池混用。 《餐饮服务食品安全操作规范》

消毒人员是否掌握基本消毒知识。 餐饮具消毒效果是否符合相关要求。 贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁。 是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况。 运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁。 是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品。 加工制作查看现原料清洗是否彻底，加工过场 制作过程是否生熟分开，程是否存在交叉污染。 管理 四季豆、豆浆等食品是否烧熟煮透 。 是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样。 存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热。 《餐饮服务食品安全操作规范》 食

查看现食品添加剂使用是否符合 《餐饮服务食 品场 添加剂管理

国家有关规定。 是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求。 品安全操作规范》 负 责 人： 联系电话：

检查人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

学校负责人：

1-3

学校突发公共卫生事件管理情况自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 组织机构 及人员 查看管理组织及人员的建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告相关制度 管理工作制度 突发公共卫生事件应急预案 《突发公共卫生事件应急工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报

有突发公共卫生事件管理部门 明确校长为报告第一责任人 告工作规范（试行）》 指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报 告人 明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、 汇总与报告工作职责 报告人为在编人员 报告人了解传染病防控相关知识 查看相关制有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录 防范与报度、记录等告 书面材料 有突发公共卫生事件应急演练记录 核实报告人设置情况

发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公 共卫生事件报告记录 检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-4

学校传染病预防及控制工作自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 （描述现场情况） 设立传染病预防和控制管理部门 否 标准或要求出处 组织管理 查看传染病疫情管配备专职或兼职传染病预防和控制管 理组织、理人员 人员相关制度 明确校长为传染病疫情报告第一责任 人 《学校卫生工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

建有传染病疫情应急处置工作预案 有宣传教育制度和宣传资料 中小学校有学生晨检制度和记录 有因病缺勤病因追查制度和登记 制度措施及 查看预防接种和宣落实情况 传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件 有传染病病愈返校复课医学证明查验 制度和记录 有学生健康管理制度和健康档案 《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》、《学校卫生监督员手册》 有传染病早期症状或疑似传染病病人 患病及病因排查登记日志 小学有新生入学预防接种证查验及补 证补漏种制度和记录

有校内公共活动区域及物品定期清洗 消毒记录 有被污染场所消毒处理记录 发生传染病病例使用的消毒产品卫生许可批件等相关 后，查看资料 防控措施落实情况 配合做好医学观察、预防性服药等传染 病控制措施落实工作 建立由学生到教师、到学校疫情报告现场查阅人、到学校领导的传染病疫情发现、信 传染病疫息登记和报告制度 情信息登记报告制指定专（兼）职人员作为疫情报告人 度和记录等资料 明确疫情报告人对传染病疫情、健康信 《中华人民共和国传染病防治法》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》 疫情报告 《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

息的收集、汇总与报告工作职责 疫情报告人为在编人员 疫情报告人了解传染病相关知识 报告内容、时限和方式符合相关要求

检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-5

学校饮用水卫生管理自查表

学校名称（盖章）：

检查情况 检查内检查方法 容 标准或要求 是 （描述检查情况） 查看相关管理有饮用水卫生管理组织 组织管组织、人员（文理 件形式） 配备专职或兼职管理人员 有饮用水卫生管理制度 各项制查看书面资料 否 标准或要求出处 《生活饮用水卫生监督管理办法》

度 有饮用水污染突发公共卫生事件（包括水 厂停水）应急预案 有水质送检制度 有饮用水污染事件报告制度 有饮用水污染事件责任追究制度 有饮水卫生安全制度 有饮水卫生安全责任制 有健全的饮用水卫生安全管理档案 检测项目齐全（必测项目：色度、浊度、水质送查看水质检测嗅和味及肉眼可见物、pH值、大肠菌群、 检情况 报告 细菌总数、余氯） 《学校卫生工作条例》《生活饮用水卫生标准》

每年对水质检测不少于1次 水质检测合格（当年报告） （GB5749-2006） 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查看直接从事查，上岗前应当取得“健康合格证明” 人员卫供、管水人员生要求 健康证、培训直接从事供、管水人员经卫生知识培训合证明 格后方可上岗

《生活饮用水卫生监督管理办法》 检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-6

学校二次供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内检查方法 容 标准或要求 是 （描述现场情况） 有卫生许可证 卫生 许可证 查看卫生许可证 卫生许可证有效 否 标准或要求出处 《生活饮用水卫生监督管理办法》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 设施日查看书面资料 有卫生管理制度 《生活饮用水卫

常使用卫生管理 有设施运转、保养、清洗、消毒记录 生监督管理办法》 每年对设施进行一次全面清洗、消毒 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997） 清洗消毒单位有资质 清洗消毒人员有健康证 清洗消毒人员经卫生知识培训合格 《生活饮用水卫生监督管理办法》 蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放 垃圾等污染源 查看现场设施 水箱周围2米内无污水管线及污染物 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997）

必测项目：色度、浊度、嗅和味及肉眼可见物、pH值、大肠菌群、细菌总数、余 氯 查看水质检测报告 水质 水质检测合格（当年报告） 每年对水质检测不少于1次 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997） 现场检测 消毒剂余量符合要求、色度≤15、浑浊度≤1、无异臭异味、无肉眼可见物、pH不 小于不大于 《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查看直接从事查，上岗前应当取得“健康合格证明” 人员卫供、管水人员生要求 健康证、培训直接从事供、管水人员经卫生知识培训合证明 格后方可上岗

《生活饮用水卫生监督管理办法》

检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-7 学校分质供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内检查方法 容 标准或要求 是 （描述现场情况） 有卫生许可证 卫生许查看卫生许可可证 证 卫生许可证有效 否 标准或要求出处 《卫生部关于分质供水卫生许可证发放问题的批复》（卫监督发 [2005]191号） 日常生查阅书面资料 建立健全生活饮用水卫生管理 规章制度 产卫生 《生活饮用水卫生监督管理办法》；

管理 有专职或兼职工作人员管理生 活饮用水卫生工作 使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省 级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用 建立放水、清洗、消毒和检修 制度及操作规程 有贮水设备定期清洗消毒记录 有水质检测合格报告 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 消毒剂生产单位有卫生许可证

消毒剂有卫生许可批准文件 查看现场 水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施， 且设施正常运转 水质检测检验室仪器和设备运 转情况，或有委托检测合同 水质检水质检验人员有相关资质证明 查看日常自检 验 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与之日供水能力 相符合 直接从事供、管水人员应每年查看直接从事 人员卫进行健康检查，上岗前应当取 供、管水人员生要求 健康证、培训得“健康合格证明” 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

证明 直接从事供、管水人员经卫生 知识培训合格后方可上岗 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-8 中小学校教学及生活环境卫生自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查检查内容 检查方法 项目 标准或要求 是 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 现场测量第一排课第一排课桌前沿≥ 课桌椅布桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑最后一排课桌椅后沿：小置情况 课桌板的距离 学≤，中学≤ 椅 课桌椅型查看课桌椅席位设每人一席 号及分配置 《中小学校设计规范》GB50099-2011 《国家学校体育卫生条件试行基本标

情况 现场测量课桌椅型中小学≥2种/间教室 号 准》 黑板尺寸 现场测量黑板高度高度：≥；宽度：小学≥， 和宽度 中学≥ 现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距小学：—；中学— 离 《中小学校设计规范》GB50099-2011 黑板 悬挂高度 黑板表面查看黑板表面 卫生情况 完整无破损、无眩光，挂 笔性能好，便于擦拭 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《学校卫生监督综合评价》（GB/T18205-2000） 噪声 教室周围教室不受音乐教室、舞蹈查看教室受到音乐环境噪声教室、琴房等外界环境干教室干扰的情况 情况 扰

检查教室尤其是新新装修或新换课桌椅教装修或新换课桌椅室使用前对教室空气进 教室空气情况 行检测 教室微空气小气候及质量 换气情况 制度内容应包括①温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;②寒冷季节在查看教室换气制度 课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动 《室内空气质量标准》 《中小学校教室换气卫生标准》 宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的教室光教室采光查看教室采光方向 线应从学生座位左侧射 情况 采光、入，②双侧采光的教室主照明 采光窗应设在左侧 教室灯具查看教室灯具类型 宜采用配有灯罩的荧光 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》，《中小学校教室采光和照明卫生标准》(GB 7793-87) 《国家学校体育卫

设置情况 灯 教室照明灯具数量≥9盏 查看教室灯具数量 黑板照明应设2盏 查看教室灯具功率 功率≥40瓦 查见教室灯具排布 长轴垂直于黑板面 采光不好的教室须开灯；在天气为多云、阴天或雨天时，必须开灯 生条件试行基本标准》，《中小学校教室采光和照明卫生标准》 教室实际查看开灯情况 照明情况 查看学生床铺分配一人一床 情况 学生居室卫生宿舍 情况 查看上铺床位安全有安全防护栏 《国家学校学校体育卫生条件试行基本标准》

设施 有厕所和盥洗设施 辅助用房查看厕所、盥洗设卫生情况 施 室外厕所距宿舍不超过 30米，应设置有路灯 设置有通风窗、气道 通风换气查看宿舍居室通风情况 换气设施 寒冷地区设置有换气窗 学 生 厕 所 查看教学楼内的厕新建教学楼每层设置有 所 厕所 厕所周边环境情况 查看独立设置的厕无生活饮用水水源 所周边30米内其他生活设施情况 无食堂 《国家学校学校体育卫生条件试行基本标准》，《中小学校设计规范》GB50099-2011

每40人至45人设1个洗 手盆或长盥洗槽 厕所设置有顶、墙、门、 查看厕所结构和照窗 明设施 有人工照明设施 厕所内部设施卫生情况 查看蹲位的排布和宽度 蹲位不建于蓄粪池之上 蹲位单排设置 小学蹲位宽度≤18cm 蓄粪池加盖 检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-9 学校健康教育及健康体检情况自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查检查内容 项目 检查方法 标准或要求 是 否 （描述现场情况） 《学校卫生工作条例》 《中小学生健康体检管理办法》 标准或要求出处 健康教育纳入教学计划 健康健康教育活查看相关书面材料 教育 动开展情况 健康教育内容符合国家有关 标准

建立学生健康体检资料台账 管理制度 学生健康体查看相关制度及学检制度与档有学生健康档案 生健康档案 案建立情况 健康体检 在校学生每年进行一次常规 体检 体检机构有资质 学生健康体查看健康体检机构检结果评价出具的相关书面材有学校体检汇总报告单 与反馈情况 料 有学生群体健康评价结果 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-10 学校医疗机构、保健室自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查检查方法 内容 标准或要求 是 （描述现场情况） 普通高等学校按照要求设置校医院或卫生科 设置查看医疗机构设置符合或保健室设置中小学寄宿制学校设立卫生室 有关情况 情况 要求 中小学非寄宿制学校根据学校规模设立卫生室或保健室 否 标准或要求出处 《学校卫生工作条例》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》

具有《医疗机构执业许可证》 持证查看学校内设《医疗机构执业许可证》在许可的有效 情况 医疗机构 期内 《医疗机构执业许可证》按时校验 《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》 查看学校内设执业医疗机构实际情况 开展的诊疗项医疗机构执业的地址与核准一致 目和医疗文书 处方、病历等医疗文书符合要求 医疗机构实际开展的诊疗科目与核准一 致 《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》 人员查看卫生技术城市普通中小学、农村中心小学和普通 配置人员和保健教中学按学生人数六百比一的比例配备专与培师的配备、培职卫生技术人员；中等专业学校、技工 《学校卫生工作条例》《国家学校体育卫生条件试行基

训 训情况 学校、职业中学，可以按照需要，配备专职卫生技术人员；学生人员不足六百人的学校，可以配备专职或者兼职保健教师。 卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训，并取得 合格证书 抽查现场执业医师，具有《医师资格证 书》、《医师执业证书》 本标准》 《医师执业证书》注册的执业范围符合 医护查看从事执业要求 人员活动的医护人执业 员持证情况 《医师执业证书》注册的执业地点与实 际执业地点一致 抽查现场护士，具有《护士执业证书》 《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》

《护士执业证书》注册的执业地点与实 际执业地点一致 核查门诊日志与报告登记、报告卡和网络报告系统一致 发现传染病时，按照属地化管理原则，传染查看传染病预按照规定的内容、程序、方式和时限报 病预防控制落实情告 防控况 制 被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依据相关规定实施消毒和无 害化处理 建立医疗废物管理责任制，将医疗废物 管理和处置责任到人，并有文件记录 建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮 存、交接等工作的管理制度 《中华人民共和国传染病防治法》 现场检查医疗医疗废物的收集、废物运送、贮存、处置 处置环节，并检查相关记录 《医疗废物管理条例》

按规定设置医疗废物暂存设施 暂存设施远离医疗区、食品加工区、人 员活动区和生活垃圾存放场所 暂存设施有严密的封闭措施（及时上锁、 可开启的窗安装铁栅栏） 暂存设施有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施 暂存设施设有医疗废物警示标识和“禁 止吸烟、饮食”的警示标识 对暂时贮存场所和设备、设施及时进行 消毒和清洗 医疗废物按照类别分置于防渗漏、防锐 器穿透的专用包装物或者密闭的容器

内，无混合收集不同类别的医疗废物的情况 按规定进行医疗废物登记，内容包括来源、种类、数量或者重量、交接时间、 处置方法、最终去向、经办人签名等 医疗废物登记资料保存三年 将医疗废物交给有集中处置资质的单位 处置 有污水处理管理负责人 查看污水处理污水规章制度、设建立污水处理管理制度 处理 施设备、监测记录 建立污水处理意外事故应急方案 《医疗机构管理条例》《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）

设置污水处理设备、设施 污水处理设备、设施运转正常，定期检 修和维护 污水处理用消毒剂购买时进行索证 污水处理消毒方法符合要求 开展污水排放的自身监测 自身监测内容和监测周期符合有关要求 监测记录完整 检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：1、上述表内如有合理缺项，请标明；

2、校园内发现非法行医必须及时向教育主管部门及卫生监督部门报告。

1-12 学校游泳场所自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内检查方法 容 标准或要求 是 否（描述现场情况） 标准或要求出处 持有公共场所卫生许可证 查看卫生许公共场所卫生许可证许可证有效 卫生管可证 理 许可证在经营场所醒目位置公示 查看卫生制有卫生管理制度 《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》 《公共场所卫生管

度、卫生管理卫生管理档案齐全： 档案 （一）卫生管理部门、人员设置情况及卫生管理制度； （二）空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪声的检测情况； （三）顾客用品用具的清洗、消毒、更换及检测情况； （四）卫生设施的使用、维护、检查情况； （五）集中空调通风系统的清洗、消毒情况； （六）安排从业人员健康检查情况和培训考核情况； （七）公共卫生用品进货索证管理情况； （八）公共场所危害健康事故应急预案或者方案； （九）省、自治区、直辖市卫生行政部门要求记 理条例实施细则》

录的其他情况 公共场所有每年不得少于一次的公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客 查看检测报用品用具等的卫生检测报告 告 公共场所经营者应当在醒目位置如实公示检测 结果 组织管理 设置卫生管理部门或配备专（兼）职卫生管理员 查看开放前有开放前游泳池水质检测合格报告 水质报告 有禁游标志 查看禁游标志 禁游标志放置在场所入口处 《游泳场所卫生规范》

禁游标志内容规范，“严禁肝炎、重症沙眼、急性出血性结膜炎、中耳炎、肠道传染病、精神病、 性病等患者和酗酒者进入”的标志 公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结 果 查看水质公示 公示项目齐全 每日按场次或定时公示 查看游泳衣不出租游泳衣裤 裤出租 （含有补充新水、消功能区查看池水循具备游泳池水循环消毒设备 环消毒设备 毒系统） 卫生要 《游泳场所卫生标准》

求 游泳池水循环消毒设备能正常使用 具有补充新水系统 配备强制通过式浸脚消毒池 查看浸脚消毒池 消毒池符合标准（池长不小于2米，宽度应与走 道相同，深度20厘米） 查看更衣室、按更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序合理 淋浴室和浸布局 脚池顺序 查看儿童池儿童涉水池及其供水系统与成人池相隔离 与成人池 查看余氯检有检测游泳池水质游离性余氯的仪器 （GB9667-1996)、《游泳场所卫生规范》、《卫生部关于推行公共场所卫生监督量化分级管理制度的通知》（卫监督发[2009]5号）

测 游泳池水质游离性余氯检测仪器能正常使用 配备消毒剂存放场所 查看消毒剂消毒剂存放场所独立 存放 消毒剂存放容器密闭 有游泳池水循环净化消毒操作记录 查看池水循游泳池水循环净化消毒操作记录完整 环操作及余氯自测记录 有游泳池水质游离性余氯检测记录 游泳池水质游离性余氯记录完整

强制通过式浸脚消毒池水每4小时更换一次 查看浸脚消有强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录 毒池水更换 强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录完整 更衣柜清洁 功能区卫生要查看更衣柜求 更衣柜每日清洁消毒一次以上 清洁消毒 有更衣柜清洁消毒记录 有液氯消毒的安全措施 安全措施完全符合要求 查看液氯消毒安全措施

现场检测游泳池深水区水质游离性余氯在 现场检测余氯 现场检测游泳池浅水区水质游离性余氯在 查看浸脚消现场检测强制通过式浸脚消毒池水质游离性余 毒池水质检氯在5-10mg/L 测 公共卫生间应环境整洁，无积水、异味、积粪 查看卫生间环境 公共卫生间应通风良好 无过期产品 公共用查看消毒产品卫生品 要求 产品标签标注齐全

产品有有效卫生许可批件 提供的非一次性使用拖鞋、杯具一客一换 查看拖鞋、杯拖鞋、杯具消毒 具一客一换一消毒 拖鞋、杯具消毒规范操作 有拖鞋、杯具消毒记录 从业人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得 人员查看从业人“健康合格证明” 卫生要员健康证、培求 训证明 从业人员经卫生知识培训合格后方可上岗 通风系查看集中式过滤网、过滤器、机房无积尘 《公共场所卫生管理条例实施细则》 《公共场所集中空

统 通风系统 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设 施 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 调通风系统卫生管理办法》 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-14 学校控烟工作自查表

学校名称（盖章）：

检查内容 检查结果 整改措施

是否建立控烟管理制度 是否配备控烟监督员 禁烟场所是否设置明显禁烟标识 禁烟场所是否有吸烟器具 禁烟场所是否有吸烟者或烟蒂 是否设置附有烟草广告的标识或物品 是否开展控烟宣传

检查人： 检查日期：

附录2

学校卫生管理工作档案

一、卫生管理组织与制度台账 (一)卫生管理组织

1、学校卫生管理机构，并明确校长为学校卫生安全工作第一责任人；

2、学校卫生工作领导小组，明确三级管理责任制，签订卫生安全责任书；

3、学校卫生的当年工作目标、计划，内容需涵盖传染病防控、饮用水卫生、食品安全、公共场所卫生、教学环境卫生及突发公共卫生事件应对等方面；

4、每学期学校卫生安全工作的研究分析、总结。 （二）各类卫生管理制度

1、学校突发公共卫生事件应急预案和报告制度（突发公共卫生事件应包含食物中毒、饮用水污染、传染病病暴发、突发不明原因群体性疾病等）；

2、学校食品安全管理制度；

3、学校传染病管理制度（涵盖传染病疫情报告制度、因病缺勤病因追查与登记制度、学生健康检查及健康档案管理制度、新生入学接种卡（证）查验制度、晨检制度等，不同类型学校可视具体情况增减）；

4、学校卫生室（保健）室管理制度；

5、学校饮用水卫生管理制度（含二次供水或自备供水定期送检制度、供水设施的定期清洗消毒制度）；

6、学校公共场所卫生管理制度； 7、学校控烟管理制度； 8、健康教育管理制度； 9、宿舍卫生制度。

二、各类许可与索证资料台账

1、学校基本情况表（卫统14表：学校卫生被监督单位信息卡）； 2、公共场所卫生许可证情况一览表及复印件； 3、公共场所从业人员健康证或复印件；

4、医疗机构执业许可证复印件，医务人员相关证书复印件； 5、学生体检机构资质证明及体检医生资质证明材料； 6、饮水机、水质处理器等涉水产品的卫生许可批件；

7、饮水机、水质处理器清洗消毒单位营业执照（或与学校签订

的清洗消毒协议）、洗消人员健康证；

8、 饮水机、水质处理器清洗消毒所使用消毒剂卫生许可批件； 9、二次供水设施的预防性卫生审查资料； 10、其他相关资料。

三、相关部门检查、指导资料台账 1、各级疾病预防控制中心的相关文件； 2、疾病预防控制中心现场检测资料； 3、疾病预防控制中心检查指导意见； 4、卫生监督部门的相关文件；

5、卫生监督部门各类监测资料及监督意见书等； 6、教育主管部门的相关文件； 7、学校相关文件及会议记录等。

附录3

学校卫生安全隐患申报表

：

我校于 年 月 日至 月 日对学校饮用水

卫生、食品安全、教学及生活环境卫生及传染病防控等学校卫生工作进行了自查。经查，发现卫生安全隐患如下：

望贵单位协助指导。

学校名称： 申报日期：

本申报表一式三份，其中一份报当地教育行政部门，一份报相关监管部门，一份留校保存。