王庆国教授治疗反流性食管炎经验拾掇

摇1223

附子、人参、甘草等组成,原方用于治疗“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者冶。本方由四逆汤加茯苓、人参二药而成,四逆汤温阳散寒,回阳救逆,茯苓淡渗利湿,人参大补肺脾元气。诸药温阳散寒力强,利水消肿效佳。

参

2004,8(8):504鄄506.

[3]摇仝小林,刘文科,田佳星.论脏腑风湿[J].中医杂志,2013,54[4]摇仝小林,刘文科.论过敏性疾病的中医药治疗[J].上海中医药

大学学报,2011,25(5):8鄄10.

[5]摇顾成娟,吴学敏,王涵,等.诸型感冒,太卫胃表,皆属于膜:仝

小林教授对感冒的认识及病机探讨[J].吉林中医药,2018,38(2):142鄄145.

(收稿日期:2018鄄07鄄28)

(7):547鄄550.

考文献

[1]摇余步云.风湿热诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,[2]摇胡绍先,何培根.风湿热的预防和治疗进展[J].临床内科杂

志,2005,22(10):11鄄13.

(本文编辑:韩虹娟)

王庆国教授治疗反流性食管炎经验拾掇

徐甜摇樊姝宁摇邓楠摇李振汉摇马重阳摇程发峰摇王雪茜摇魏玮

揖摘要铱摇反流性食管炎是临床的常见病、多发病,复发率高。王庆国教授认为,本病以脾胃升降失序,寒热错杂其中为基本病机,临床上从仲景辛开苦降之法,选半夏泻心汤为基本方,并与后世医方百合乌药散合方治疗反流性食管炎,以理顺气机,平调寒热,燮理阴阳。本文对王庆国教授治疗反流性食管炎的经验进行整理和总结,以期为反流性食管炎的临床辨证论治提供参考。

揖关键词铱摇反流性食管炎;摇辛开苦降法;摇中医治疗;摇临床经验;摇经典方剂;摇半夏泻心汤;摇百合乌药散

揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.08.022摇摇反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)是一种因胃与十二指肠内容物反向流入食管而导致常见消化系统疾病。临床主要症状为嗳气、反酸、嘈杂、腹胀、咽部异物感、胸骨后疼痛等,内镜下以食管黏膜破损即糜烂或溃疡为主要表现。由于饮食结构的改变以及社会压力的增大,反流性食管炎的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。临床上针对反流性食管炎的治疗主要包括促胃动力药、抑酸药以及外科手术对症治疗

等,但是疗效个体差异性较大,复发率高达80%,部分患者甚至出现明显的不良反应[2]。

王庆国教授是全国名中医,师承于著名的“中医教育

家、中医临床家、伤寒泰斗冶刘渡舟教授,致力于仲景学术思想的研究,精研经方,不昧时方,古今接轨。本文旨在整理和总结王教授辛开苦降法治疗反流性食管炎的临床经验,以期对临床有所裨益。

1摇病证结合,重脾胃守病机

基金项目:国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项目(LPGZS2012鄄01);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(2014011);国家自然科学基金(81430102)

作者单位:100029摇北京中医药大学中医学院[徐甜(硕士研究生)、樊姝宁(硕士研究生)、邓楠(硕士研究生)、李振汉(硕士研究生)、马重阳(博士研究生)、程发峰、王雪茜];中国中医科学院望京医院消化科(魏玮)

作者简介:徐甜(1993-),女,2017级在读硕士研究生。研究方向:经方治疗常见病、疑难病;经方配伍规律与作用机制。E鄄mail:tiantianxu0717@163.com

通信作者:王雪茜(1979-),女,博士,教授,中华中医药学会仲

病证结合,是指将中医辨病或西医辨病与中医辨证相结合的一种诊疗思维。王庆国教授认为,临床上应尽量将西医的辨病与中医的辨证相结合,一方面能提升辨证的准确性,加深并补充对疾病的认识,另一方面有利于明确诊断及判断疗效,促进医患良性沟通,是适应时代及民众的大健康需求现实可行的中医临床诊疗模式[3]。在病证结合辨治疾病的过程中,把握疾病的基本病机是遇到临床问题时秉轴持钧的有效手段。对于反流性食管炎的治疗,王教授强调要时刻重视脾胃系统整体功能的完整性。反流性食管炎虽是以食管黏膜破损即糜烂或溃疡为主要病理特征,但该病往往与慢性胃炎等消化道疾病共同出现。《医学实在易》认为:“咽窍俗名食管……咽系柔空,下接胃本……乃粮运之关津,以司六

景分会副主任委员。研究方向:中医辨证论治理论体系;经方治疗常见病、疑难病;经方配伍规律与作用机制及临床中西医结合治疗消化系统疾病的研究。E鄄mail:shirlyding@163.com

摇1224

环球中医药2019年8月第12卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2019,Vol郾12,No郾8

腑之出纳者也。冶[4]食管结构和功能异常会影响脾胃行使正常功能,脾胃的功能异常,也可能反作用于食管,造成食管炎症和糜烂。因此,着眼脾胃是治疗食管疾病的重要临床思路之一。

王教授认为反流性食管炎的病位在食管,根本在脾胃,基本病机为脾胃升降失序,寒热错杂其中。具体来说,反流性食管炎的病因,有外邪犯胃,脾胃运化之功受损造成胃腑通降功能失常,胃中水谷精微随势上冲食道,破胃口而出;或饮食不节,饮食积滞不化则脾胃纳运失常,气机升降无路则食糜被迫逆上;或脾气虚衰,无力运化水谷精微则出现呕吐,反酸等症状。无论初始病因为何,寒热错杂是辨治本病的病机关键,尤其胃热脾寒为主。

脾胃位居中焦,二者基本功能看似对立,实则统一,协调完成对水谷精微的受纳、腐熟、消化、吸收与输布的过程,是人体气机升降的枢纽。叶天士在《临证指南医案》中指出:“纳食主胃,运化主脾,二者升降相因,脾宜升则健,故而气机通和,胃宜降则和。除了功能相。冶[5]87脾主升清,胃主降浊辅相成,脾胃却也相互钳制:脾为太阴湿土,喜燥恶湿,借胃阳以运之而无寒湿困遏之弊,胃为阳明燥土,喜润恶燥,借脾阴以濡之而无燥热偏盛之厄。因此,叶天士谓其:“一阴一阳,互相表里,合冲和之德,而为后天生化之源也。冶[5]176脾胃系统的相关性和整体性是理解脾胃生理功能和病理变化的理论基础,当然也要注意到一脏一腑,其本质不同,功能异常各有侧重。柯韵伯提出“实则阳明,虚则太阴冶,提示胃腑的异常以热证、实证为主,脾脏的异常以寒证、虚证多见。张景岳说:“吞酸等证,总由停积不化而然,而停积不化,又总由脾胃不健而然。冶[6]临床上反流性食管炎,多见寒热错杂、虚实互见等一些对立的病理因素杂糅之证,尤其以胃热脾寒常见,立法处方宜辛苦并用,平调寒热。2摇辛开苦降,和寒热调气机

辛开苦降法,是指将辛温和苦寒这两种药性相反的药物配伍使用,从而达到辛散行气,苦泄降气的目的,最终使得中焦气机升降有序,气血生化有源,脏腑功能正常。辛开苦降法最初由张仲景创立,用以治疗心下痞[7]经》治疗阳明病“治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之。其上承,以苦下之《黄帝内冶的治疗理论,下启温病学派“微苦以清降,微辛以宣通冶的临床实践,为辛苦并用,和寒热调气机的一系列理法方药体系的形成奠定基础。现代临床研究佐证,以辛开苦降立法治疗反流性食管炎,能够有效缓解患者胃痛、反酸等临床症状,并可预防反复发作[8鄄9]王教授认为,辛开苦降法是治疗脾胃系统整体寒热错杂

。

状态的常用治法,可扩展用于大多数消化系统疾病的中医辨证治疗。辛能散能行,苦能泄能降,辛苦之药合用使得人体气机能循常道布散周流,脾胃升降之功恢复常态,气顺则饮食受纳正常,不致随胃气上逆为病。反流性食管炎正是因为各种原因导致的胃气上逆而出现呕吐、嗳气、反酸之症,辛苦

之药合用恰能借调气机升降,恢复胃正常和降。此外,脾为太阴湿土,胃为阳明燥土,二者相兼为病易出现“脾寒胃热冶之证,而脾病又多虚,胃病又多实,正如《素问·太阴阳明论篇》所言之“阳道实,阴道虚冶[10]并用,阴阳和合之精髓。因此,反流性食管炎虽是局部为病,辛开苦降治法正契合寒热,

基于人体整体观,还需认识到机体阴阳失调之根本病因,故在治疗时要注意调和阴阳,阴平阳秘则百病不生。3摇方从泻心,入百合用乌药

针对反流性食管炎脾胃气机升降失序,寒热错杂其中的病机特点,王教授临床上以半夏泻心汤加减化裁,以期达到“继承刘渡舟教授的临床经验和学术思想辛开苦降理气机,寒热并进调阴阳冶的整体目标,认为此方不专为心。王教授下痞而设,但见寒热错杂之证,皆可灵活运用。本病的病人多见反酸、嘈杂、呕吐,严重者有胸骨后灼痛感,有些患者伴有胃脘部痞胀不适感、胃中灼热疼痛等胃炎的症状或是咽痛咳嗽等呼吸系统症状,除此之外,还可见神疲乏力,纳差泄泻,舌质淡或红,苔薄黄或黄白相兼,脉滑或沉细。以辛温的半夏为君,能和胃降逆,配伍辛温的干姜,能辛温通阳温脾;又入苦寒的黄芩、黄连,清热降气和胃;佐以人参、甘草,甘温补中,助脾胃恢复期运化之功,使得气机升降出入正常。全方寒温并用,辛开苦降,并辅佐甘温之药,故能清胃温脾,和解寒热,理顺脾胃气机,最终达到降逆之功,此恰好对应了反流性食管炎的基本病机。

针对病情较重,疼痛较甚的患者,常以半夏泻心汤与百合乌药汤合方后加减化裁治疗,名之百合乌药泻心汤。其药物组成为:百合30g、乌药10g、法半夏15g、川黄连10g、炒黄芩10g、干姜6g、甘草15g、人参10g、大枣10g。百合乌药汤出自《时方歌括》,其主治为:“心口痛诸药不效,亦属气痛者。冶[11]百合味甘微苦性平,能补中益气,和胃润肺,《神农本草经》云:“主邪气腹胀、心痛,利大小便,补中益气。冶[12]《难别录。喉痹》记载其能,止涕泪“冶除浮肿胪胀[13],痞满,寒热,乌药行气止痛,清温并举。王教授常重用百合通身疼痛,及乳,润而不滞,辛而不燥30,g调理胸腹气以上,配合滞,共奏养阴和胃、行气止痛之功[14鄄15]王教授临床常用、善用、喜用的“脾胃诸病治疗通方。百合乌药泻心汤是冶,凡是消化系统疾病证属寒热错杂,尤其以上消化道疼痛明显者,皆可加减运用。

4摇辨症辨体,师妙法不拘方

在临床辨治反流性食管炎的医疗实践中,要知常知变,灵活圆通,但师辛开苦降之法,不可单纯拘泥一方一药。王教授认为,治疗本病要在处方中有机组合辛开类和苦降类这两组药物,辛开类包括半夏、干姜、吴茱萸、桂枝等,苦降类包括黄芩、黄连、柴胡、夏枯草、旋复花、生赭石等。在临床上虽常以百合乌药泻心汤为母方治疗反流性食管炎,但仍强调根据病人的症状不同及体质差异,加减化裁。症状环球中医药2019年8月第12卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2019,Vol郾12,No郾8

摇1225

方面,若是反酸严重,需加强制酸之品,如煅乌贼骨、煅瓦楞子等;若烧心症状明显,则需加强清热泻火,用连翘、蒲公英等;若是疼痛感较重者,需配入缓急理气之品,合用合方芍药甘草汤、金铃子散等。体质方面,若患者素体湿热,又加湿热外邪为患,症见口苦口干,大便黏滞不畅,舌红苔黄腻,脉滑或弦滑,则在辛开苦降大法的基础上需加重清湿热之力,可入茵陈、凤尾草等清热利湿之药;若病人素体气滞,加之寒湿困遏较重,兼有胃脘痞胀,苔白厚腻者,需合平胃散以增强化湿之功;若病人素体阳虚,平日喜温畏寒者,宜配良附丸或是吴茱萸、高良姜等温中散寒;若因病人平素饮食不节,胃脘气滞不通,嗳腐吞酸严重者,必用健胃消食之品,如焦三仙、炒槟榔以助脾消化,使得食物下行顺畅,不滞胃腑,积热不生。此外,肝与胃、肺与胃均存在生理相连、病理相关的现象。临床可见反流性食管炎病人,伴随情志不畅,肝气郁滞甚至气郁化火,可合方柴胡桂枝汤、左金丸、龙胆草、夏枯草等疏肝解郁,清肝泻火,寒热反佐,共奏降逆和胃之功;若肺气不降,胃气受累,尤以嗳气反酸日久,难以祛除,需佐旋复花、生赭石等清肃肺气,以助胃气下降,恢复整体气机运转。总之,针对本病的治疗,需在谨守病机的基础上,兼顾症状的程度及患者体质的不同,守病机,师妙法,不拘方。5摇病案举隅

患者,男,57岁,2001年11月26日初诊,主诉:反酸烧心伴胃部不适反复发作十年,加重一周。患者十年来经常出现胃脘部隐痛或冷痛、烧心、消瘦,面色萎黄,纳呆恶心,喜温喜按,寐差,入睡困难,半夜易醒,自觉乏力、疲惫不堪,心理压力较大。曾在西医建议下服用耐信、铝碳酸镁片、莫沙比利、吗丁啉及阿莫西林等药,有一定效果,但停药即犯。舌质淡,苔黄白相兼,脉沉细。胃镜示:反流性食管炎、糜烂性食管炎、食道下段鳞状上皮组织增生。中医辨证:寒热错杂。治法:寒热同调,辛开苦降,理气和胃。处方:百合10g、乌药6草g、15法半夏g、大枣1510g、g、川黄连干姜610g、益智仁g、炒黄芩108g、g、煅牡蛎生晒参1510g、g、蒲公英炙甘服药后胃痛10g、丹参15、烧心等症状明显缓解g、柴胡6g、桂枝4g、,砂仁纳可5,寐佳g,14,剂体重上升,日1剂。。

后患者又陆续自行服用该方,2011年5月经山东省立医院复查胃镜,未见食道下端鳞状上皮组织增生。

按摇本案患者的病机为脾胃气机升降失序,寒热错杂其中,又患者久病造成肝郁气滞,肝气不舒则影响胃之降浊,出现胃脘部疼痛不适,食欲不振,纳呆恶心,反酸烧心等表现,此即为“肝胃不和冶的典型症状。患者又兼有喜温喜按,疲乏气短,舌苔黄白相兼。本患为典型的寒热错杂之证,契合百合乌药泻心汤临床应用之核心要点。百合乌药泻心汤即是王教授运用辛开苦降法治疗反流性食管炎之代表方剂,方中百补中益气,和胃润肺,乌药理气温胃,二者合用使得胃体安康;半夏、干姜味辛善行善散,达到“辛甘升地气冶之效果,正如张锡驹在《伤寒直解》中解释到:“用半夏以启一阴之气……干姜人参大枣助地气之上升。冶[16]黄芩、黄连,味苦能泄能降,与半夏、干姜构成辛开苦降法之核心药对;人参、甘草、

大枣味甘补中焦并能缓急止痛;益智仁温脾胃固中气,砂仁化湿开胃,温脾止泻;煅牡蛎专以制酸止痛;蒲公英清热泻火以清胃中实火;丹参增强止痛之功;桂枝调和阴阳;柴胡疏肝解郁针对肝郁不舒而设,以上诸药共奏寒热同调,苦辛并进之功,恰对患者之病本,故疗效显著。

参

考

文

献

[1]摇袁红霞[J].世界华人消化杂志,田晶晶,闫早兴.,2016,24(32):4323鄄4329.

中医药治疗反流性食管炎研究近况[2]摇宫胜龙临床疗效观察.健胃消食口服液联合雷贝拉唑治疗反流性食管炎的

[J].临床合理用药杂志,2018,11(26):42鄄43.[3]摇[J].王庆国中医杂志,王雪茜,,2017,58(5):380鄄383.

刘敏.经方现代拓展应用的原则与方法[4]摇[5]摇陈修园清·叶天士.医学实在易.临证指南医案[M].北京[M].:中国古籍出版社北京:中国中医药出版社,2012:2.

1999:87,176.,[6]摇1999:910.

明·张景岳.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,[7]摇王新贤2017,10(10):1211鄄1212.

,殷海波,胡笑赢,等.苦辛法浅析[J].环球中医药,[8]摇童送文统医药.,2017,13(14):113鄄114.

辛开苦降法治疗反流性食管炎临床研究[J].亚太传

[9]摇赵鑫临床观察,陆晔[J]..半夏泻心汤加减浓煎剂治疗术后反流性食管炎

上海中医药大学学报,2018,32(6):15鄄18.

[10]摇佚名2012:122.

.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,[11]摇陈修1984:83.园.时方歌括[M].福州:福建科学技术出版社,[12]摇[13]摇神农本草经梁·陶弘景[M]..名医别录辑校本福州:福建科学技术出版社[M].尚志钧,辑校,2012:50.

中医药出版社,2013:118..北京:中国[14]摇闫军堂验[J].,中华中医药杂志刘敏,王雪茜,等,2011,26.王庆国教授运用经方(11):2610鄄2611.

“泻心剂冶经

[15]摇赵琰疗脾胃病经验,王雪茜,王国力[J].北京中医药,等.王庆国运用半夏泻心汤及合方治

,2014,33(7):507鄄508.

[16]摇张锡驹.伤寒直解[M].北京:中国中医药出版社((收稿日期本文编辑:2018鄄10鄄15)

,2015:112.

:韩虹娟)